Slovenija

Nadzor zaradi primera Radan odkril številne nepravilnosti: od slabih odnosov, ščitenja kolegov do pomanjkljivih evidenc

Ljubljana, 02. 09. 2015 12.37 |

PREDVIDEN ČAS BRANJA: 6 min

Nadzor na nevrološki kliniki je pokazal številne nepravilnosti. Samo v primeru Radan so ugotovili, da po razkritju dogodka niso ravnali po pravilih, številni so molčali, nadzorni mehanizmi so zatajili oziroma se jih zaposleni niso držali.

Nevrološka klinika - 2
Nevrološka klinika - 2 FOTO: Aljoša Kravanja

Po smrti pacienta, za katerega se je sumilo, da mu je zdravnik Ivan Radan dal prevelik odmerek kalija, zaradi katerega je nato pacient umrl, je ministrstvo za zdravje odredilo izredni nadzor na nevrološki kliniki.

Na nadzor se je danes odzvala tudi ministrica Milojka Celarc Kolar.

Poročilo o nadzoru je zdaj postalo javno, najdete ga TUKAJ. Komisija je pregledala najmanj 3700 strani listinske dokumentacije, ki jim jo je predložil UKC Ljubljana, opravila pa je tudi 21 razgovorov, je razvidno iz poročila.

Ministrstvo za zdravje je po opravljenem nadzoru izdalo odločbo za odpravo posameznih nepravilnosti, s katero je UKC naložil posamezne ukrepe in roke za odpravo nepravilnosti. Ukrepi so s področja spoštovanja pacientovih pravic, izvajanja internih strokovnih nadzorov, sklepanja podjemnih pogodb za opravljanje zdravstvenih storitev, organizacije neprekinjenega zdravstvenega varstva, delovanja področja komisije za medicinsko etiko, predpisovanja zdravil, shranjevanja vodenja evidenc zdravil, ki vsebujejo prepovedane droge, izvajanja postopkov ugotavljanja smrti in izvajanja obdukcij ter določanja pomočnikov generalnega in strokovnega direktorja ter glavne medicinske sestre UKC.

Posamezne ugotovitve nadzora

Nekatere ugotovitve nadzora so se nanašale le na oddelek, kjer je delal Radan, nekatere na celotno kliniko, nekatere pa celo na celoten sistem UKC Ljubljana.

Na področju izvajanja zdravstvene dejavnosti je komisija med drugim ugotovila, da na področju kakovosti in varnosti v UKC delujejo številni organi, kar v praksi vnaša zmedo in nerazumevanje glede njihovih pristojnosti. Interni akti in dokumenti sistema vodenja kakovosti so medsebojno pogosto neusklajeni, težko razumljivi in preštevilni, nekateri so tudi neskladni z navodili ministrstva. UKC nima sprejetega programa rednih internih strokovnih nadzorov, sami nadzori pa se tudi v praksi izvajajo pomanjkljivo, so zapisali v ugotovitvah nadzora.

Zdravnik
Zdravnik FOTO: Thinkstock

''Zdravstveni tim v posameznih primerih obravnave ni deloval oziroma ni izpolnjeval svojega namena in vloge, medicinske sestre večinoma mehansko sledijo navodilom zdravnika, zlasti zaradi negativnih odzivov, ki jih je pogosto dobijo s strani večine zdravnikov. Odnosi med zdravstvenimi delavci v nadzorovanem oddelku niso optimalni, saj komunikacija pogosto ni primerna, ni zadostna in premalo organizirana oziroma strukturirana, na oddelku vsekakor obstajajo priložnosti za izboljšave na področju nadaljnje krepitve medsebojnih odnosov.''

V nadzoru so še ugotovili, da paliativna oskrba razen na formalni ravni ni dorečena in določena, podatki o zdravniškem potrdilu o smrti niso izpolnjeni popolno oziroma v celoti, odstop od kliničnih obdukcij ni skladno z zakonodajo.

Zaplete skrivajo?

Prav tako so težave pri obveščanju o varnostnih zapletih, saj ne potekajo skladno s pravili UKC, čeprav jih zaposleni večinoma zaznajo oziroma bi jih vsaj morali zaznati. Po oceni Sveta Evrope naj bi v državah članicah od 8 do 12 odstotkov hospitaliziranih pacientov med zdravljenjem utrpelo varnostne zaplete - za primer UKC, ki ima po podatkih iz lanskega letnega poročila hospitaliziranih dobrih 100.000 pacientov , bi to predstavljalo dobrih 8.000 do 12.000 varnostnih zapletov. UKC pa je lani zaznal zgolj 3300 zapletov oziroma 3,27 odstotka, kar je bistveno premalo.

Poleg tega so ugotovili, da navedbe iz letnih poročil UKC za leti 2013 in 2014 o številu sporočenih opozorilnih nevarnih dogodkov na ministrstvo niso točne - iz lanskega poročila izhaja, da je bilo sporočenih 10 primerov, a bili so le trije. ''Čeprav naj bi se v skladu z navodili na ministrstvo za zdravje sporočalo zgolj t.i. najhujše oblike opozorilnih dogodkov (to so: nepričakovana smrt, večja stalna izguba telesne funkcije, samomor pacienta v zdravstveni ustanovi, zamenjava novorojenčka, hemolitična transfuzijska reakcija po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih skupin, kirurški posega na napačnem bolniku ali napačnem delu telesa in sum kaznivega dejanja), so se v letu 2014 vsi trije primeri nanašali na padce pacientov''.

Varovanje poklicne skrivnosti ni namenjeno ščitenju kolega

V ugotovitvah so zapisali, da inštitut varovanja poklicne skrivnosti, kot ga določa zakonodaja, drugemu zdravniku ne daje pravice, da svojega kolega zdravnika zaveže k molčečnosti oziroma ga od nje odveže, kar se je zgodilo v primeru Radan. ''Navedeno je problematično tudi zato, ker namen te molčečnosti ni v varovanju pacienta in njegovih osebnih podatkov, temveč v varovanju tretjega zdravnika, organizacijske enote ali izvajalca zdravstvene dejavnosti, sporno pa je še zlasti zaradi neposrednega vpliva na izvajanje sistema upravljanja z odkloni''.

V nadzoru so ugotovili tudi številne nepravilnosti s področja delovnopravne zakonodaje, denimo, pogodbe o zaposlitvi so se sklepale za nazaj, brez predhodne izdaje soglasja sveta zavoda.

Neustrezna poraba zdravil

Naknadno ugotovljena večja in neustrezna poraba psihiatričnih in nekaterih drugih zdravil kaže na neustrezno spremljanje porabe zdravil, so ugotovili v nadzoru na nevrološki kliniki. Ogromno napak in neskladij se zgodi, ker predpisovanje zdravil poteka prek vpisovanja na t.i. dnevna navodila zdravnika, kar zahteva naknadno ročno prepisovanje. Prepisovalec zdravil je zgolj zdravnik, ki je odgovoren za pravilnost predpisovanja in morebitno prepisovanje drugih oseb ni dopustno. V praksi se velikokrat zgodi tudi,da terapije niso vpisane v zdravstveno dokumentacijo.

Zdravnik
Zdravnik FOTO: Thinkstock

Številne pomanjkljivosti pa so ugotovili tudi pri knjigi evidenc prepovedanih drog. Podatki o porabi so namreč pomanjkljivi, podpis zdravnika za primer evidence morfina je v knjigi prisoten le v šestih primerih, v enem primeru ni niti imena niti podpisa zdravnika. V knjigi manjkajo tudi drugi podatki, denimo, datum in količina predpisanega zdravila.

Primer Radan

V nadzoru so se osredotočili tudi na primer Radan, ki so ga razkrili po spletu naključij, po razkritju pa aktivnosti v smeri obravnave dogodka niso sledile pravilom UKC oziroma niso bile izveden pravočasno, posamezne pa sploh niso bile izvedene.

Pacientu naj bi bila aplicirana koncentrirana raztopina kalija, pri čemer aplikacija kalija ni vpisana ne v dnevna navodila zdravnika ne na terapijski list. V ugotovitvah so opozorili, da se do vprašanja, ali je do aplikacije kalija sploh prišlo, ne opredeljujejo, saj poteka kazenski postopek.

Obrazec opustitve aktivnega zdravljenja ni bil uporabljen, na temperaturnem listu je bila zgolj zaznamovana opustitev reanimacije, prav tako ni bilo dokumentiranega sprejemanja odločitev glede opustitve zdravljenja, zato pri odločanju o postopkih ob koncu življenja ni bil spoštovan zakon o pacientovih pravicah (pravica do samostojnega odločanja pacienta o njegovem zdravljenju), so ugotovili.

Nadzorni mehanizmi, ki so že bili vzpostavljen, so zatajili oziroma se jih zaposleni niso držali. Nepravilno je bila izvedenih oziroma neizvedenih vrsta drugih postopkov, ki so omogočili, da je do dogodka sploh prišlo. Številne nepravilnosti so ugotovili po samem dogodku, ko so zaposleni večinoma predolgo molčali in o zadevi poročali prepozno ter niso izvedli ostalih predvidenih aktivnosti za namen ustrezne obravnave opozorilnega nevarnega dogodka oziroma izrednega dogodka.

V nadzoru so še ugotovili, da nevarnosti niso pravočasno zaznali, čeprav bi jo lahko. Razlog bi lahko tičal v neustrezni vzpostavitvi nadzornih mehanizmov oziroma v njihovem neizvajanju. zadeva kalij kot izredni, verjetno neponovljiv ali vsaj težko ponovljiv dogodek, je bila obravnavana nekoordinirano, določena delovna telesa in organi se niso ustrezno ali pravočasno odzvali ali pa se sploh niso odzvali, prav tako ni bilo ustanovljeno nobeno ad hoc koordinacijsko delovno delo, ki bi usmerjalo, spremljalo in ocenjevalo uspešnost ukrepanja vseh stalnih delovnih teles in organov oziroma posameznikov.

Zdravniki, ki so v primeru kalij zaznali oziroma bi morali zaznati sum storitve kaznivega dejanja zoper življenje in telo, pa kaznivega dejanja niso naznanili pristojnim organom, so ravnali v nasprotju s tretjim odstavkom 45. člena zakona o pacientovih pravicah, so še zaključili.

  • 8
  • 7
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1

KOMENTARJI (85)

Opozorilo: 297. členu Kazenskega zakonika je posameznik kazensko odgovoren za javno spodbujanje sovraštva, nasilja ali nestrpnosti.

ARMEL
20. 09. 2015 20.07
+1
V naši deželi je u bistvu vse narobe in po letu 91 se je pričelo na veliko izčrpavati podjetja tako da so šli k vragu in nato so že pričeli skoraj že javno krasti a tukaj nastopi težava ker našo soctvo ni pričelu kaznovati tiste ki so vse to počeli in kazni bi morale biti velike za upomin tistim ki bi to počeli in te nesrečne operaciske mize saj naša pogumna politika je bila tiho ni bilo nobene konkretne ostre kazni in je šlo dalje v mislih ja saj onih prej ni doletela ostra kazen a karavana naprej vse do danes. Pričeli so umirati starejši in na kakšen način se ni vedelo a najhuje je bilo ko so umirali otroci a v upravičilo in zbornice je bil medel in izgovor z doktor Mišalijem a to ni nihče prav vedel koliko dogo je on prisoten na mesec in omirali so otroci a zdravniška zbornica le skope izjave a je verjetno vse dobro vedela in na kraju je prišlo je že toliko v javnost da niso mogli več skrivati svoje svinjarije in prvo so nastradale bolniške sestre a ne vedoč da so prijemale preveliko plačo in da bi morale sedaj vračati a nič krive pa za vraga kdo im je obračunaval mesečni duhodek ti so odgovorni naj se ih poišče ker to ni težko a zbornica je tiho pa za vraga vse takšne je treba pognati in dati im minimalno plačo in na takšno delovno mesto da bi se videlo koliko bi fizično ustvarili in takšno plačo in niti centa več in bi videli kaj je sploh pravo delo in na UKCe bi morali vsi vodilni z ministrico vred oditi in na delo a ne več v bolnišnici vsaj v Sloveniji ne a otroci umirajo pa to ni upravičila če že bi bila morala bi biti zelo natančno da bi starša razumela a ne zgolj njihov bolj politični odgovori in še skopi pa to je groza pa ja vsak prav vsak Slovenski kmet zelo dobro ve kakšno živino bo imel v hlevu da mu dobro dela da nebo izgub a kaj se počne v kliničnem centru v Ljublani je ne mogoče in koliko se je skrivalo in se še skriva to se more takoj nehati in vse tiste vidno kaznovati za bodoče vodilne v bolnišnici in ministrica bi morala takoj podpisati pomoč sestram da im nebi bilo potrebno vračati zasluženega denarja a koliko so ga vodilni kar tako zajebali pa je tiho v naši deželi je teško biti pošten drževljan ko te politiki sami v to silijo in pika.............LP.
veselinko123
03. 09. 2015 08.54
+2
Js bi radana bavcarju dodeli da bi ga mal postimau.....me res zanima lolc casa bi biu pol se v bolnci
veselinko123
03. 09. 2015 08.54
Js bi radana bavcarju dodeli da bi ga mal postimau.....me res zanima lolc casa bi biu pol se v bolnci
Timy15
03. 09. 2015 08.31
+2
O teh sedaj odkritih nepravilnostih smo nekateri že takoj v začetk primera Radan,pisali.Pomenbno dejstvo je namreč,da se je večina zaposlenih,z vodstvom vred delalo,kakor,da o dejajih Radana prvič slišijo,kar pa ni res in ni mogoče.Prav zaradi tega,je za normalno delovanje te ustanove potrebno poklicati na odgovornost predvsem vodstvene delavce in jih zamenjat.V zdravstvu nikakor ne morejo biti zaposleni,ki jim je malo mar za ljudi.Tega bi se morali zavedati tudi odgovorni v naši Sloveniji.Žalostno!
V3PI7D3
03. 09. 2015 07.49
+1
To se dogaja v vseh službah javne uprave. Verjamite, če bi pogledali pod prste celi JU bi videli kje so miljarde in pri komu.
NoviceResnice
03. 09. 2015 07.44
+2
Halooooo poslušam enga dohtarja za varnost na odmevih....baje so dohrarji in sestre fajn...kriv je sistem......halooooooo.....k.sistem....kdo pa je sistem.....kiri banana neodgovorni izgovori nevredni petošolčka.....halooooooo.......
Kapitol
03. 09. 2015 08.04
+0
Mislim da ima delno prav, ker če bi te iste ljudi poslal v Švico se kaj takega nebi dogajalo, oziroma bi sam sistem izločil slabe. V glavnem da ne filozofiram, v JS so v neke vrste kokonu, kjer se je ohranil socializem, kar nekaterim zelo ustreza, na splošno pa tak sistem vodi v nazadovanje in propad na vseh ravneh. Saj je treba samo čez Karavanke pogledati da vidimo kaj deluje in kaj ne. PRIVATIZACIJA je čarobna beseda, ki takšno gnilobo odpravi. (glej tudi sosednji članek o prodani diplomski nalogi). Dlje ko se bomo temu upirali nižje bomo padli.
Kapitol
03. 09. 2015 08.08
+2
Pošteno bi bilo da se pred UKC postavi tabla "Vstop na lastno odgovornost", ker v takem sistemu tudi vrhunski zdravnik, ki je lahko še ne vem kako dober ne more zagotavljati vrhunskih rezultatov.
NoviceResnice
03. 09. 2015 11.03
Sistem = ljudje ki delajo v sistemu....... Sistem sam po sebi brez ljudi je mrtev.....in je izgovor
Angela Franko
03. 09. 2015 06.36
+9
KAJ DELA ZBORNICA LEPO PROSIM LETA IN LETA JE ENAKO !!!!
komarec
02. 09. 2015 23.36
+5
Eden od ukrepov, da se takšne stvari ne bojo več dogajale je dovoljenje državljanom nošenje orožja.
veselinko123
03. 09. 2015 08.53
Ja polnebojo ubijal sam na smrt boune ampak kr vse povrsti
veselinko123
03. 09. 2015 08.53
Ja polnebojo ubijal sam na smrt boune ampak kr vse povrsti
Borut Novak 1
02. 09. 2015 23.28
+10
Kateri del ministrstva za zdravje pa bo raziskal masovno pojavljanje kleptomanije v državni upravi?
rde?kar
02. 09. 2015 22.47
+2
Zbriše ti komentar jast pa moram bit s to m.. zadovoljen.
Ka pa mislis
02. 09. 2015 22.40
+8
komarec
02. 09. 2015 21.37
+6
Moje prepričanje je, da v tej državi so vsi posli mafijsko delo, čednega posla že zdavnaj ni več. Kaj nam še preostane drugega? Kriminal.
sandi101
02. 09. 2015 21.11
+12
več kot očitno je da tale Radan ni bil najslabši primer dohtarja... lahko da je on grešni kozel od velikih barab tam noter? so ga izločili ker ni hotel sodelovati z njimi? Bi prej to verjel!!!!!!!!!!!!!! Številne nepravilnosti, to je že v Sloveniji normalno, živa štala!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
periot22
02. 09. 2015 21.08
+7
Doktor Radan ni ničesar kriv,krivi so mrhovinarji ki so delali okoli njega,in so ga uničili!!!!!!!!!!!
rde?kar
02. 09. 2015 20.43
+6
No v gospodarstvu so ukinili prevoznice za les v zdravstvu bodo podvojili pa mrliške liste pa prevoz bodo povečali ,da ne bodo imeii gužve .Kam vse to pelje.
Darko32
02. 09. 2015 20.25
+17
Tukaj v tem primeru verjaamem, da je RADAAN delaal pošteno in je opozoril na nepravilnosti. To je sedaj več kot jasno, da je pravilno opozoril na anarhijo na KC kot celota. Samo poglejmo koliko njihovih zaposlenih pri njih dela še po drugih ambulantah v priavat lastništvu in tukja samo vlečejo dobre plače. Kdor je vsaj enkrat bil na teh oddelkih zelo dobro ve z čim se srečujejo vsi. Zato je potrebno začeti z zapiranjem barabinov na UKC in šele takrat bo red. Čas pa bo pokazal, da je Radan bil edini poštenjak na tem oddelku in so ga sedaj hoteli imeti za grešnega kozla.
žlikrofi
02. 09. 2015 20.09
-1
škoda dr radan da ni bil tvoj pacient zapornik kosovar jj
BegunceNaLadijeInvAMERIKO
02. 09. 2015 19.59
+3
Saj sem vedno reko da največ lopovov, parazitov in delomrznežev je v Ljubljani. Tja vsi silijo predvsem lopovi in paraziti hehe paradiž za njih.
Darko32
02. 09. 2015 20.26
+0
BegunceNaLadijeInvAMERIKO
03. 09. 2015 20.15
vprašaj se raje ZAKAJ silijo tja....ti bom povedal zato ker vsi ostali navadni folk ki niste pri koritu se delite med LEVE in DESNE najlažje vas je vas bebčke manipulirat tam vi ne zdržite niti en dan brez politike...zaj pa reči da to ni res hahahaha xD
mikitr
02. 09. 2015 19.44
+6
Zsravstva so se lotili šele zdaj,z primerom Radan,da bi se lotili celotna reforme,pa ni moči.
Hary6
02. 09. 2015 19.34
+9
to je lari fari še naprej bojo delali po svoje in kradli denar iz zdravstvene blagajne to je blo in bo