Novinarka oddaje 24UR Urška Šestan je pridobila poročilo o opravljenem nadzoru nad delovanjem otroške srčne kirurgije, ki razkriva številne nepravilnosti. V poročilu, ki je spisano na 155 straneh, je zapisano, da je bila varnost otroških srčnih bolnikov od 2007 do 2014 resno ogrožena.
Med leti 2007 in 2014 so po podatkih komisije – ki pa je imela izjemno velike težave z dokumentacijo, saj jo v programu srčne kirurgije sploh niso beležili – operirali 553 otrok, od tega jih je 16 umrlo. Bolj natančen je podatek za leto 2012, ko so operirali 73 otrok, med njimi sta dva umrla kmalu po operaciji, dva pa trideset dni po njej.
Po standardih, ki veljajo v otroški srčni kirurgiji, bi bilo morda vse 4 smrti mogoče preprečiti, je ugotovila komisija. Razčlenili so namreč vse štiri smrtne primere in med drugim ugotovili napačno odločanje in neodgovorno ravnanje kirurgov. Zapisali so, da je bilo popolnoma nesprejemljivo, da so dobili ti otroci alternativno terapijo, namesto da bi bili pravočasno operirani. Nerazumno je tudi, da niso dovolili, da bi otroke premestili nekam zunaj Slovenije za takojšnje kirurške poprave. Tega ni dovoljeval dr. Robert Blumauer, je ugotovila komisija, ob tem pa sam ni bil pripravljen opravljati ponovnih operacij. Kardiologi ali intenzivisti so bili prisiljeni čakati, da se bo vrnil izraelski kirurg David Mishaly in te otroke operiral.
Med nepravilnostmi, ki jih v poročilu še našteva komisija, so med drugim izpostavili tudi primer, ko so bili otroški srčni bolniki tudi 2 do 3 tedne na zunajtelesni oksigenaciji. Torej, priklopljeni na aparate so čakali, da jih pride operirat Mishaly. Ta je nato pogosto takoj po operaciji odšel. Ti prezgodnji odhodi pa so tako osupljivi in nedopustni, da bi morali biti velik alarm vodstvu, da program ni varen, zato bi ga moralo nemudoma prekiniti in opraviti reorganizacijo, poudarja poročilo.
Tudi materiali, ki so jih uporabljali pri operacijah, so bili v nasprotju s standardi. "Kirurgi so namesto trajnejših uporabljali kirurške materiale, za katere se je vedelo, da propadejo v manj kot enem letu," so med drugim zapisali v poročilu.
Od 33 kriterijev oziroma standardov oskrbe je program otroške srčne kirurgije dobil kar 19 negativnih ocen – med drugim za vodenje, strokovnost, kakovost oskrbe in usposobljenost kirurgov v konkretnem programu.
Otroška srčna kirurgija na ljubljanskem kliničnem centru opravi premalo posegov, da bi bila varna, zaključuje komisija. Samo en kirurg je izpolnjeval ustrezne pogoje, da je opravil vsaj 100 operacij na leto – to pa je bil prav gostujoči kirurg David Mishaly. V poročilu komisija še ugotavlja, da do konca desetletja v Sloveniji ne bomo našli strokovnega in kompetentnega otroškega srčnega kirurga. Za slovenske otroke bo zato v naslednjih letih bolje poskrbljeno, če se jih pošlje na tujo kliniko, je sklenila mednarodna komisija.
Vpleteni v dogajanje za zdaj brez komentarjev
Izraelski kirurg David Mishaly, ki mu poročilo med drugim očita neodgovorno ravnanje na otroški srčni kirurgiji, je v telefonskem pogovoru dejal, da je na dopustu, da še nima poročila nadzorne komisije in da o tem ne ve ničesar.
Kirurg dr. Robert Blumauer pa trdi, da zaključki komisije temeljijo na neresničnih izjavah, klevetanju, netočnih in zmanipuliranih podatkih. Tudi nekdanji predstojnik Kliničnega oddelka za kirurgijo srca in ožilja UKC Ljubljana, dr. Borut Geršak, molči.
Na Zdravniški zbornici pa poskuse diskreditacije zavračajo in poudarjajo, da je "mednarodna komisija, ki je pripravila poročilo, več kot vrhunska."
Na zdravstvenem ministrstvu se na poročilo še ne odzivajo, saj so v postopku pritožbeni organ. Ministrica je sporočila, da bo nadaljnje korake predstavila šele, ko bo primer pravnomočen.
Ena od mam, ki so na otroški srčni kirurgiji izgubile svojega otroka pa ob ugotovitvah poročila pravi: "Ne glede na to, kaj je kdo naredil oziroma ni, pa bi moral, nič mi ne bo vrnilo moje deklice." Dodaja še, da je ugotovitve poročila ne presenečajo.
Policija preiskuje dogajanje na otroški srčni kirurgiji
Iz Policijske uprave Ljubljana so nam potrdili, da policija od lanskega maja vodi predkazenski postopek glede dogajanja na otroški srčni kirurgiji. O svojih ugotovitvah so oktobra obvestili tudi pristojno tožilstvo.
Zaradi tajnosti predkazenskega postopka podrobnosti o tem, koga od odgovornih oseb preiskujejo, ne morejo razkriti. Preiskava še poteka, o vseh nadaljnjih ugotovitvah pa bodo še naprej obveščali pristojno državno tožilstvo.
Informacije, ki so že prej pricurljale v medije
Do sedaj so v medije pricurljale številne neuradne informacije, med drugim tudi podatka, da naj večina programa ne bi ustrezala mednarodnim merilom in podatek, da naj bi zaradi nepravilnosti umrlo najmanj 10 otrok. Že naslednji dan je prišla v medije nova informacija, da je ta številka previsoka in da naj bi zaradi napačnega zdravljenja ali neustrezne obravnave umrli štirje otroci.
Prav tako naj bi komisija po pregledu dokumentacije program označila za neetičen, nestrokoven in nesprejemljiv in zapisala, da bi bilo bolje, če ga ne bi izvajali. Glavno dogovornost za tako slabo stanje člani komisije v poročilu pripisujejo izraelskemu kirurgu Davidu Mishalyju, slovenskemu kirurgu Robertu Blumauerju in vodstvu Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana.
V poročilu je še navedeno, da naj bi imela komisija velike težave pri pridobivanju dokumentacije in statistike o zdravljenju. UKC naj namreč ne bi ustrezno vodil statistike, podatkov o zdravljenju otrok, zapletov in smrtnosti pa niso vnašali v evropsko bazo podatkov. Vpletenim očitajo prirejanje podatkov o uspešnosti programa, ki so jih predstavljali javnosti. Tako naj bi bila tudi smrtnost v programu otroške srčne kirurgije v resnici dvakrat višja od podatkov, ki so jih predstavljali.
Komisija je v poročilu kritična tudi do organiziranosti programa otroške srčne kirurgije, ki je dovoljevala, da je bil glavni srčni kirurg Mishaly v ljubljanski bolnišnici prisoten zgolj tri dni na mesec. Mishaly je namreč v Slovenijo prihajal približno enkrat na mesec in ostal nekaj dni, v katerih je operiral več otrok, nato pa je odletel nazaj v Izrael.
Poročilo naj bi razkrivalo tudi, da je v obdobju, ko je Mishaly operiral v UKC Ljubljana, delež operacij, ki jih je on izvedel, ostal enak. Torej naj ne bi držale navedbe vodstva UKC iz tistega obdobja, da naj bi slovenski kirurgi, ki jih je Mishaly učil, skozi leta napredovali in sami opravljali večino operacij.
Komisija z delom začela že julija lani
Komisija, ki so jo sestavljali kardiovaskularni kirurg Igor Gregorič, Metka Derganc in Andrej Robida ter nizozemska kardiotorakalna kirurga Tjark Ebels in Mark Hazekamp, je z izrednim strokovnim nadzorom nad programom začela julija lani. Mednarodne strokovnjake na tem področju je v komisijo imenovala Zdravniška zbornica Slovenije, kateri je izvedbo strokovnega nadzora naložilo ministrstvo za zdravje, in sicer po vseh zapletih, ki so se vrstili po spremembah v programu otroške srčne kirurgije.
Poročilo o nadzoru nad otroškim kardiokirurškim programom v UKC Ljubljana za obdobje 2007-2014 je Zdravniška zbornica Slovenije prejela 13. julija. Prevedeno poročilo so naslovili na vse v nadzor vpletene stranke, ki so imele 15 dni časa, da podajo pripombe na poročilo. Šele, ko bo te pripombe obravnavala zdravniška zbornica, bodo poročilo tudi uradno predstavili javnosti.
Zgodba okoli otroške srčne kirurgije dolga in zapletena
Vse skupaj se je začelo konec leta 2007, ko je UKC Ljubljana po odhodu kirurga Vladimirja Sojaka ostal brez otroškega kardiokirurga. Takrat so v Ljubljano pripeljali gostujočega izraelskega kirurga Davida Mishalyja. V začetku leta 2012 je prišlo v javnost, da je UKC Ljubljana Mishalyju v štirih letih za operacije izplačal skoraj 1,3 milijona evrov bruto honorarjev. Pozneje so njegove honorarje znižali. Mishaly naj bi v dveh letih moral tudi izobraziti dva slovenska kardiokirurga, a se to ni zgodilo. Eden od kirurgov je bil Janez Vodiškar, ki je zaradi nesprejemljivega načina dela leta 2012 odšel v nemški Aachen, drugi pa je bil slovenski kirurg Robert Blumauer. Konec leta 2013 je 10 zdravnikov (dva kardiologa in osem intenzivistov) iz etičnih razlogov zavrnilo nadaljnje sodelovanje pri kardiokirurškem zdravljenju bolnikov (podpisali so ugovor vesti). Vodstvo kliničnega centra je naslednje leto prekinilo sodelovanje z Mishalyjem, kirurg Blumauer pa je zaradi pritiskov dal odpoved.
KOMENTARJI (130)
Opozorilo: 297. členu Kazenskega zakonika je posameznik kazensko odgovoren za javno spodbujanje sovraštva, nasilja ali nestrpnosti.