Kdo bo odgovarjal za obsevanje napačne osebe? Ljubljanska onkologija: Prejeli smo napačne podatke iz UKC Maribor

Novinarji Večera so razkrili nov primer grozljivega dogajanja v slovenskem zdravstvu. Nekdo na relaciji mariborski klinični center in ljubljanski onkološki inštitut je odgovoren za to, da so v Ljubljani obsevali 84-letno žensko, ki sploh ni imela raka. Zdaj ima zaradi tega hude zdravstvene težave, ženska, ki bi jo morali obsevati, pa je že umrla.

Kdo je storil napako, že preverja tudi policija.

Zaplet

Večer poroča, da jima je poleg imena, priimka in letnice rojstva skupno tudi to, da sta se obe zdravili v UKC Maribor, sicer na različnih oddelkih.

Poročajo tudi, da je UKC Maribor podatke o ženski po telefonu sporočil Onkološkemu inštitutu, ta pa je nato ženski poslal vabilo na obsevanje. Kdo je storil napako v tej komunikaciji? Kako je vabilo pristalo v napačnih rokah?

In tudi: kako je družinska zdravnica sploh napisala napotnico za obsevanje, če pa v kartoteki 84-letnice nikoli ni bilo zapisano, da obstaja sum na raka ali da je nekdo potrdil raka?

Ženska, ki v resnici ni imela raka, je decembra lani zaradi težav z žolčnimi kamni operirana v mariborskem kliničnem centru. Po operaciji je dobro okrevala, junija pa je nenadoma in nepričakovano prejela obvestilo ljubljanskega onkološkega inštituta, da se mora zglasiti na obsevanju, poroča omenjeni časopis.

Dodaja, da sta se sin in hči posvetovala, nato pa posumila, da je morda mati skrivala diagnozo. Sin se je odpravil k njeni osebni zdravnici, ki tudi ni imela informacij, da bi imela 84-letnica raka. Poslala ga je iz ordinacije, nato pa znova poklicala in mu dala napotnico. Sin sklepa, da je nekam poklicala in preverila, kaj se dogaja.

"Zaupali smo zdravnikom, " je za Večer dejala hči, ki pravi, da je bilo njeni materi že takoj po prvem obsevanju slabo, posledice pa so vidne tudi danes.

Po nekaj tednih še vedno ni bilo nobenih izvidov, ki bi pokazali, kaj se dogaja, zato se je družini to zdelo nenavadno. Zdravo žensko so obsevali le enkrat.

Sin je znova šel do mamine osebne zdravnice, ki jim je povedala, da je z njo zelo hudo in naj se pripravijo na najhujše. Za več informacij ga je napotila na mariborski klinični center na abdominalni oddelek, tam pa znova šok: kirurg, ki naj bi žensko operiral, sploh ni delal na tem oddelku.

In šele takrat, tako Večer, se je začelo dozdevati, da je nekaj hudo narobe. Da gre za napako.

Sin je znova šel do materine osebne zdravnice, ki mu je potrdila, da je prišlo do napake. Kdo je odgovoren zanjo, ni znala pojasniti, se je pa opravičila.

Tudi hči je šla do nje in jo vprašala, kakšne posledice bo njena mati čutila zaradi obsevanja s "totalno dozo 1X8 Gy". "Rekla mi je, da posledic ne bo, za koga mlajšega pa da bi bila to katastrofa. To nas je še dodatno prizadelo. Kot da so jo že odpisali," je novinarjem Večera dejala hči.

Kaj se je zgodilo z žensko, ki je imela raka?

Ženska, ki pa je imela raka, je bila operirana na mariborskem oddelku za revmatologijo. Imela je raka v zadnjem stadiju. Kirurg, ki ga je iskal sin zdrave ženske, je torej delal na revmatologiji in ne na abdominalnem oddelku.

Izvidi, ki so jih dobili sorodniki zdrave ženske, kažejo, da je ženska z rakom potrebovala paliativno obsevanje kostnih metastaz, ki naj bi bile posledice raka žolčnika, imela pa naj bi tudi pljučne lezije. A še pred začetkom obsevanja, je 13. junija umrla.

Družina zdrave ženske ne ve, ali je družina obolele o tem sploh obveščena.

Večer poroča, da se je dvom, da se nekaj ne ujema, sicer porodil radiologinji na Onkološkem inštitutu, a postopek je kljub temu stekel in obsevali so zdravo žensko. Radiologinja je v dokumentu zapisala, da "gospa prihaja na simulator brez dokumentacije". O tem se je posvetovala z onkologinjo inštituta in prejela odgovor, da je bila "bolnica hospitalizirana na oddelku za revmatologijo UKC Maribor". Torej, operirala je z napačnimi podatki. Po čigavi krivdi?

Hči zdrave ženske je zahtevala odgovore, kdo je storil napako? Za Večer je dejala, da so v mariborskem UKC krivdo zavrnili, na ljubljanski onkologiji pa ji niso želeli posredovati podatka, kdo je izdal poziv za njeno obsevanje. Za pomoč je prosila tudi zastopnico pacientovih pravic Vlasto Cafnik, ki pa zaradi predpisanih zakonov ni mogla pomagati. Od obsevanja je namreč minilo 30 dni. Zato so se obrnili na policijo, ki je potrdila, da se ukvarja s primerom.

Zavračajo krivdo

V UKC Maribor pravijo, da zdrave ženske niso poslali v Ljubljano na OI, prav tako ji niso napisali napotnice za obsevanje. Prav tako niso na OI poslali dokumentacije zdrave bolnice. Za žensko z rakom pa pravi, da se je njihova radioterapevtka po telefonu z zdravniki na OI dogovorila za obsevanje. Dogovorili so se, da bodo gospo o terminu obvestili z OI. "Vse navedbe so dokumentirane. Navedbe je preveril tudi Računalniški center UKC Maribor, kjer so pregledali informacijski sistem Medis, v katerem so zabeleženi vsi izvidi in izdaje napotnic," dodajajo.

"Gre za prvi, nam znani primer, da je bila obsevana napačna bolnica. Praksa je, da ustanove med seboj komunicirajo tudi po telefonu, vendar je vedno potrebno poslati tudi pisno medicinsko dokumentacijo. Sicer v zdravstvu obstajajo protokoli, da do takšnih primerov oziroma zamenjav ne bi prišlo. Pred terapijo oziroma operativnim posegom je vedno potrebno preveriti identiteto pacienta, ustno in na osnovi izvidov. Pred samim posegom oziroma terapijo mora zdravstveno osebje opraviti pojasnilno dolžnost o operativnem posegu oziroma terapiji, kar pacient verificira z lastnoročnim podpisom," so za 24ur.com sporočili iz UKC Maribor.

V ZD dr. Adolfa Drolca pravijo, da je bila napaka administrativna. Interni nadzor je pokazal, da njihova zdravnica ne more biti odgovorna za nastalo napako, saj so med UKC Maribor in IO Ljubljana tekle napačne informacije.

Onkološki inštitut glede obsevanja napačne bolnice sprožil vse ustrezne postopke

Vodstvo Onkološkega inštituta Ljubljana je glede obsevanja napačne bolnice potrdilo, da je do zamenjave dejansko prišlo, in sicer zaradi napačnih podatkov UKC Maribor, danih po telefonu. OI je po besedah njene generalne direktorice Zlate Štiblar Kisić sprožil vse ustrezne postopke oz. izvedel strokovni nadzor.

Generalna direktorica OI Štiblar Kisićeva je v izjavi za javnost potrdila, da je pri postopku obsevanja prišlo do zamenjave dveh pacientk, in sicer zato, ker sta imeli obe enako ime in priimek ter letnico rojstva, obe pa sta bili tudi vodeni v evidenci pacientov Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Maribor.

OI je takoj ob seznanitvi z možnostjo zamenjave pacientk, o čemer jih je po besedah Štiblar Kisićeve seznanila zastopnica pacientovih pravic iz Maribora, sprožil vse ustrezne korake in postopke. "Najprej smo zadevo interno obravnavali, izvedli strokovni nadzor in sprejeli takojšnje ukrepe," je pojasnila. Dodala je, da so stopili v kontakt z bolnico in svojci in se jim opravičili ter jim dali vsa ustrezna pojasnila.

Pravi tudi, da so bili ves čas v stiku z zastopnico pacientovih pravic in UKC Maribor, prav tako z osebno zdravnico prizadete bolnice. V naslednjem tednu se bo vodstvo OI po njenih navedbah v mariborski bolnišnici sestalo z vsemi deležniki. Po sestanku bo tako znanega več, je dejala. Na UKC Maribor sicer po poročanju Radia Slovenija zatrjujejo, da so OI posredovali prave podatke.

Zaradi dogodka je bil na OI po njenih navedbah izveden strokovni nadzor, na podlagi katerega so sprejeli ukrepe, da se to več ne bo dogajalo. Med drugim so uvedli dvojno preverjanje identitete vsakega bolnika, kot tudi pravilo, da lahko zdravljenje začnejo samo na podlagi pisne dokumentacije in nič več samo na podlagi telefonskih podatkov, razen ko gre za urgentne primere.

Ob tem je Štiblar Kisićeva poudarila, da je bila bolnica obsevana le enkrat in to z dozo, ki je nizka in se uporablja pri zdravljenju nerakastih obolenj, zlasti s protibolečinskim namenom, kot je denimo pri bolečini t. i. teniškega komolca, trnu petnice, trdovratnih psoriazah in podobno.

"Strokovna ugotovitev je, da ni možnosti, da bi zaradi tega obsevanja prišlo do škodljivih posledic v obliki podplutb," je povedala in poudarila, da so od "vsega začetka ravnali pregledno in v skladu s protokolom varnostnih zapletov".

Ministrstvo za zdravje še ni prejelo prijave o varnostnem zapletu na Onkološkem inštitutu v Ljubljani.

Z ministrstva za zdravje so sporočili, da v zadnjih petih letih niso prejeli prijave o opozorilnem nevarnem dogodku, pri katerem bi prišlo do zdravljenja z operacijo ali obsevanjem na napačnem pacientu zaradi istih osebnih podatkov. Tudi prijave tega dogodka še niso prejeli, pravijo. 

Zdravstvene ustanove so sicer dolžne poročati o najhujših opozorilnih nevarnih dogodkih kot so: nepričakovana smrt, večja stalna izguba telesne funkcije, samomor bolnika v zdravstveni ustanovi, zamenjava novorojenčka, hemolitična transfuzijska reakcija po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih skupin, kirurški poseg na napačnem pacientu ali napačnem delu telesa.

Zdravstvena ustanova, v kateri je prišlo do opozorilnega nevarnega dogodka, mora o dogodku v 24 do 48 urah obvestiti Ministrstvo za zdravje. Ustanova, v kateri je prišlo do tega dogodka, mora nato v 45 dneh po dogodku izvesti notranjo preiskavo z analizo procesov in postopkov, ki so privedli do tega dogodka in narediti načrt ukrepov, da podobnih dogodkov ne bi več prihajalo. O vsem morajo poročati na Ministrstvo za zdravje, pravijo.