Slovenija

Nerazumna napaka: namesto kisika bolniku dovajali smejalni plin, kar je bilo zanj usodno. Kdo bo odgovarjal?

Ljubljana, 16. 03. 2016 10.48 |

PREDVIDEN ČAS BRANJA: 6 min

V šempetrski bolnišnici se je zgodila huda tehnična napaka. Med oživljanjem je umrl bolnik, sumijo pa na napako na napeljavi plinov v urgentnem centru. Namesto kisika je namreč iz ene od cevi v reanimacijskem prostoru dotekal smejalni plin. Na poziv ministrice so ostali urgentni centri preverili inštalacije in sporočili, da pri njih napak ni.

Več videovsebin
  • Iz 24UR: Smejalni plin namesto kisika
    02:45
    Iz 24UR: Smejalni plin namesto kisika
  • Iz 24UR: Nerazumna napaka na šempetrski urgenci
    01:25
    Iz 24UR: Nerazumna napaka na šempetrski urgenci
  • Iz 24UR: Možna tveganja je potrebno preveriti
    03:13
    Iz 24UR: Možna tveganja je potrebno preveriti
  • Iz 24UR: Prelaganje odgovornosti
    01:15
    Iz 24UR: Prelaganje odgovornosti
  • Iz 24UR: Kdo stoji za napako?
    01:37
    Iz 24UR: Kdo stoji za napako?
  • Iz SVETA: Huda napaka
    01:56
    Iz SVETA: Huda napaka
  • Iz SVETA: Kakšni bodo ukrepi v bolnišnici?
    01:45
    Iz SVETA: Kakšni bodo ukrepi v bolnišnici?
  • Ugotoviti želijo, kje se je zgodila napaka
    00:48
    Ugotoviti želijo, kje se je zgodila napaka
  • Namesto kisika iztekal smejalni plin
    01:29
    Namesto kisika iztekal smejalni plin

V šempetrski bolnišnici se je zgodila huda tehnična napaka. Kot je pojasnilo vodstvo na novinarski konferenci, je med oživljanjem bolnik umrl, sumijo pa na napako na napeljavi plinov v urgentnem centru. Po neuspelem oživljanju hudo poškodovanega bolnika so namreč ugotovili, da iz ene od cevi v reanimacijskem prostoru namesto kisika doteka smejalni plin, so pojasnili v bolnišnici. 

Prostor za reanimacijo, kjer je zaradi nerazumne napake umrl 52-letnik.
Prostor za reanimacijo, kjer je zaradi nerazumne napake umrl 52-letnik. FOTO: POP TV
Kot poročajo v oddaji 24UR, so moškega, ki je umrl, v bolnišnici obravnavali zaradi razmeroma nenevarne poškodbe na delovnem mestu, saj naj bi si zlomil roko in nogo ter bil rahlo podhlajen. Torej ni šlo za oživljanje. Prav tako so neuradno izvedeli, da to ni bil edini takšen primer, žal pa je imel ta najhujše posledice.

10. marca so v urgentnem centru nudili nujno pomoč poškodovanemu na delovnem mestu, a je bilo oživljanje neuspešno. Skupina zdravnikov, ki je bila udeležena pri oživljanju, je kasneje posumila, da je morda prišlo do tehnične napake, saj je bil sicer strokovni potek oživljanja popoln, je na današnji novinarski konferenci dodatno pojasnila direktorica bolnišnice Nataša Fikfak

Torkova analiza dogodka je sum potrdila, saj se je izkazalo, da iz ene od cevi v reanimacijskem prostoru na priključku, iz katerega bi moral pritekati kisik, v resnici izteka dušikov oksidul oziroma smejalni plin.

Reanimacijski prostor so zaprli, obvestili ministrstvo za zdravje in policijo, ki že izvaja preiskovalna dejanja v bolnišnici. Kot so v pisnem sporočilu potrdili na Policijski upravi Nova Gorica, kriminalisti resno preverjajo vse informacije in zbirajo obvestila, iz katerih izhaja sum uradno pregonljivega kaznivega dejanja povzročitev smrti iz malomarnosti, preverjajo tudi ravnanja odgovornih oseb.

Nova urgenca v šempetrski bolnišnici, ki so jo odprli konec prejšnjega leta, je bila zgrajena v manj kot v letu dni. Vrednost investicije je znašala 6,7 milijona evrov, večino so krili iz evropskih sredstev.
Nova urgenca v šempetrski bolnišnici, ki so jo odprli konec prejšnjega leta, je bila zgrajena v manj kot v letu dni. Vrednost investicije je znašala 6,7 milijona evrov, večino so krili iz evropskih sredstev. FOTO: POP TV

Zdravnica omedlela, ko je napravo preizkusila na sebi

Da je nekaj narobe v reanimacijskem bloku, sta posumili zdravnici, ki sta oživljali poškodovanega. Po besedah Fikfakove med oživljanjem namreč nista opazili izboljšanja zdravstvenega stanja. Pregledali sta tudi napeljavo za kisik, ena izmed njiju jo je preizkusila tudi na sebi in omedlela.

"Tragični dogodek nas je v bolnišnici pretresel. Zavedamo se, da je varna obravnava bolnika naša prva naloga, zato smo izvedli vse potrebne ukrepe, da bi preprečili ponovitev dogodka," je na novinarski konferenci dejala Fikfakova in na mestu dogodka pokazala, da se različnih priključkov ne da zamenjati, torej je človeška napaka v času reanimacije izključena.

Po tragičnem dogodku so v vseh urgentnih centrih preverili napeljave.
Po tragičnem dogodku so v vseh urgentnih centrih preverili napeljave. FOTO: POP TV
Odgovornost za dogodek bo zahteval tudi svet zavoda in ob tem ustrezno ukrepal, je napovedala predsednica sveta zavoda Anita Manfreda.

Kako je možno, da je nova urgenca s takšno napako prestala tehnični pregled?

Vodstvo bolnišnice je že stopilo v stik tudi s svojci umrlega, in sicer, da obstaja sum, da je umrl zaradi zapleta. O dogodku so že obvestili tudi ministrstvo, ki je bilo investitor v gradnjo urgentnega centra. Šempetrska bolnišnica ga je prevzela kot tehnično izpravnega, opravili so tehnični pregled in pridobili dovoljenja za začetek dela. Ključno vprašanje pa je, kako je možno, da je nova urgenca s takšno napako prestala tehnični pregled?

Ministrica za zdravje vsem centrom naročila, naj preverijo inštalacije

Ministrstvo za zdravje je že prejelo povratno, ustno informacijo, da pri ostalih urgentnih centrih niso ugotovili napak.

Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc obžaluje dogodek v šempetrski bolnišnici in svojcem bolnika izreka sožalje. Kot je dejala, ministrstvo za dogodek, za katerega bi lahko bila kriva človeška napaka, ne more nositi odgovornosti, je pa drugim urgentnim centrom naročila, naj ponovno preverijo vse inštalacije.

Po današnji seji vlade je ministrica pojasnila, da jo je vodstvo bolnišnice o dogodku obvestilo v torek zvečer, in sicer v skladu s protokoli o obveščanju o neljubih oziroma nevarnih dogodkih. Kot je dejala, bo preiskava pokazala, zakaj je bil v ceveh namesto kisika oksidul.

Kot je dejala ministrica, nima informacije, da bi vodstvo bolnišnice s prstom kazalo tudi na ministrstvo, češ da je ravno ministrstvo potrdilo, da je z opremo v urgentnem centru vse v redu. Spomnila je, da je ministrstvo investitor in da je vse postopke za urgentni center izpeljalo v skladu z zakonodajo, torej vključno z razpisi in javnimi naročili, zagotovilo je gradbeni, projektni in druge nadzore.

Prelaganje odgovornosti o tem, kdo je kriv za hudo napako v šempetrski bolnišnici, se je že začelo. Je krivda na strani ministrstva, ki je hitelo z odprtjem urgentnega centra?
Prelaganje odgovornosti o tem, kdo je kriv za hudo napako v šempetrski bolnišnici, se je že začelo. Je krivda na strani ministrstva, ki je hitelo z odprtjem urgentnega centra? FOTO: Aljoša Kravanja
Predsednik Zdravniške zbornice Slovenije Andrej Možina je dejal, da običajno v takšnih primerih opravijo izredni strokovni nadzor. Ta ni vezan na kriminalistično preiskavo, je pa vezan na oceno, ali hitrost strokovnega nadzora pripomore k nadaljnji varnosti. Smisel teh nadzorov je namreč ugotoviti strokovno resnico in zagotoviti, da do podobnih dejanj v prihodnosti ne bo več prihajalo.

"Ministrstvo je korektno vodilo investicijo z vsemi potrebnimi nadzornimi institucijami in v skladu z zakonodajo ne more nositi odgovornosti za dogodek, ki pa je lahko bil človeška napaka," je dejala ministrica. A o tem ne želi špekulirati, saj da je treba počakati, da kriminalisti in preiskovalni sodnik oz. pristojne institucije pregledajo vso dokumentacijo in izvedejo preiskavo.

Robida: Vsako napako v zdravstvu je treba analizirati

Andrej Robida iz Centra za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave ob varnostnih odklonih v zdravstvu je tudi ob aktualnem primeru v šempetrski bolnišnici poudaril, da je treba vsako napako v zdravstvu analizirati, saj se lahko le na podlagi tega učimo in takšne primere v prihodnje preprečimo.

Robida je poudaril, da je v takem primeru treba najprej pogledati, kaj se je v resnici zgodilo, ne pa takoj pokazati na določenega zdravnika ali medicinsko sestro, da je povzročil nekaj, kar se je za bolnika slabo končalo. "Treba je pogledati, kaj je bilo narobe in zakaj je zdravnik ravnal, kot je. Zagotovo ne nalašč," je dejal Robida.

Če se izkaže, da se je napaka zgodila, jo je treba priznati, se opravičiti bolniku in se dogovoriti za odškodnino. Takšen bi bil vsaj idealen sistem, ki ga pri nas ni. Če namreč pri nas zdravnik prizna napako, se bo vključila kriminalistična policija, in zdravnik običajno dobi kazen, ki je pogojna. "Zakaj bi potem sporočal napako," se sprašuje Robida.

Kriminalisti preverjajo sum povzročitve smrti iz malomarnosti

Šempetrski urgentni center je del mreže urgentnih centrov po vsej državi, ki so bili zgrajeni s pomočjo evropskih sredstev. Odprt je bil konec lanskega leta.

Kriminalisti v zvezi z dogajanjem v šempetrski bolnišnici preverjajo sum povzročitve smrti iz malomarnosti, pa je potrdil tiskovni predstavnik PU Nova Gorica Dean Božnik. Prav tako novogoriški kriminalisti preverjajo ravnanja odgovornih oseb. Policija je bila v zvezi z omenjenim sumom kaznivega dejanja obveščena včeraj v popoldanskih urah.

Policija obvestila tudi preiskovalnega sodnika Okrožnega sodišča in pristojno državno tožilstvo v Novi Gorici. Ogled kraja je včeraj opravil dežurni preiskovalni sodnik Okrožnega sodišča v Novi Gorici, na kraju pa je bila navzoča tudi državna tožilka. Pristojno državno tožilstvo v Novi Gorici je v nadaljevanju postopka tudi pričelo z usmerjanjem predkazenskega postopka. Novogoriški kriminalisti so v okviru predkazenskega postopka z več osebami že opravili razgovore in zasegli določeno dokumentacijo.

Preiskava v tem trenutku še vedno intenzivno poteka, zato o podrobnostih policija trenutno ne more govoriti.

52-letni delavec se je poškodoval v delovni nesreči v Anhovem

Po naših neuradnih podatkih se je delovna nesreča, v kateri se je delavec poškodoval, zgodila v Anhovem. 52-letni delavec se je poškodoval pri odpravljanju napake na stroju za proizvodnjo strešne kritine. Formirni koš delovnega stroja je nesrečnega delavca zadel v predel hrbta in ga stisnil ob delovno površino stroja, zaradi česar je delavec utrpel hude telesne poškodbe. Poškodovancu so prvo pomoč nudili sodelavci, nato pa so ga reševalci odpeljali v šempetrsko bolnišnico. Preiskava še ni zaključena in poteka v smeri suma kaznivega dejanja ogrožanje varnosti pri delu. 

  • Kou Kou
  • Kou Kou
  • Kou Kou
  • Kou Kou
  • Kou Kou
  • Kou Kou
  • Kou Kou