Potem ko smo v začetku meseca že pisali o kadrovskih težavah na očesni kliniki UKC Ljubljana in da se bolniki odpravljajo na zdravljenje oči tudi v tujino, danes razkrivamo, kako so nekateri bolniki šli na operacijo sive mrene v tujino. To so opravili preko posredniške agencije, misleč, da jim bo slovenska javna zdravstvena blagajna povrnila stroške za ta poseg. A so se ušteli.
V Sloveniji namreč več kot 6000 ljudi čaka na operacijo sive mrene nad dopustno mejo. Nekateri se zato obračajo v tujino, tudi prek posredniških agencij, ki jim najde najugodnejšo ponudbo v zasebnih klinikah. Ena od teh agencij je Doktor 1A, njihovo poslanstvo pa je, kot piše na njihovi spletni strani, "pomagati ljudem, da sebi najdejo najboljšo zdravstveno oskrbo". Nudijo posredništvo za estetsko zobozdravstvo, lepotne operacije in odpravo dioptrije. Tako, kot trdijo, sodelujejo s 14 očesnimi centri v Sloveniji in na Hrvaškem.
Oglašujejo predvsem lasersko odpravo dioptrije. Lahko pa se dioptrija odpravi z zamenjavo očesne leče, in če ima bolnik tudi sivo mreno, zraven sanirajo tudi to. Pri tem pa bolniku povedo, da lahko denar za odpravo sive mrene terja nazaj od Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). A zavod tega ne izplačuje, čeprav operacija sive mrene spada med tiste zdravstvene storitve, ki jih krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Bolniki so torej (vsaj za zdaj) ostali praznih rok. Zakaj? Če se le operira sivo mreno, se vstavi osnovna, monofokalna leča. Če se hkrati odstrani dioptrija, pa bolniku vstavijo multifokalno oz. večžariščno lečo. Ta pa ne sodi v pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in se v Sloveniji krije le samoplačniško.
Ali agencija neupravičeno obljublja povrnitev denarja? Za odgovore smo se obrnili na direktorja in delnega lastnika agencije Doktor 1A Aleša Povšeta, ki pa z nami ni želel govoriti, saj da so mu tako svetovali. Prav tako ni pisno odgovoril na vprašanja, denimo koliko bolnikov je preko njegove agencije opravljalo posege na očeh na Hrvaškem, pa koliko jih zahteva povračilo sredstev za te posege od ZZZS in ali Doktor 1A v njihovem imenu podaja zahtevke in pritožbe. Zanimalo nas je tudi, kakšno je njihovo stališče, ali bi moral ZZZS povrniti sredstva omenjenim bolnikom in ali agencija ob trženju storitve na Hrvaškem obljubi bolniku, da mu bo ZZZS vrnila del denarja.
Agencija Doktor 1A se je po objavi našega prispevka odzvala pisno, njihovo pojasnilo objavljamo v celoti:
"Direktor podjetja Doktor 1A, tržne raziskave, d. o. o., se je odločil javno izraziti glede zadev, vezanih na operacije sive mrene in odpravo dioptrije na Hrvaškem, ter poudariti dejstva v zvezi z delovanjem agencije Doktor 1A. V zvezi z vloženimi pritožbami in tožbami s strani bolnikov, ki so opravili operacijo sive mrene preko agencije Doktor 1A, želijo pojasniti, da so vedno sledili vsem zakonskim smernicam in predpisom v zvezi s posredovanjem med bolniki in oftalmološkimi klinikami. Njihov cilj je vedno bil in ostaja zagotoviti najboljšo zdravstveno oskrbo njihovim strankam. Direktor podjetja, Aleš Povše, je izrazil razumevanje glede razočaranja bolnikov zaradi trenutnih težav pri povračilu stroškov operacije sive mrene, vendar poudarja, da so v agenciji Doktor 1A vedno jasno komunicirali glede njim znanih postopkov povračila. Trudili so se, da so strankam ves čas zagotavljali celovite informacije o postopkih, stroških in možnih izidih operacij. Pomembno je tudi razumevanje, da presojanje povračil stroškov tovrstnih operacij ni v pristojnosti podjetja Doktor 1A, temveč v izključni pristojnosti ZZZS. V zvezi s tem sporočajo, da so vedno svetovali strankam, naj skrbno preverijo pogoje povračila stroškov pri ZZZS, preden se odločijo za operacijo. V primeru zavrnitve vloge so aktivno sodelovali s pristojnimi organi, da bi zagotovili pravičnost in zaščito interesov svojih strank.. V Doktor 1A so predani zagotavljanju visokokakovostne oskrbe in poštenega poslovanja. Zavezujejo se, da bodo še naprej izpolnjevali pričakovanja njihovih strank."
"Če ZZZS zavrne povračilo denarja, ni problema"
Tudi nas je zanimalo, kako do operacije odprave dioptrije in sive mrene v tujini, zato smo govorili z zaposleno pri Doktor 1A. Dejala je, da sodelujejo s tremi oftalmološkimi klinikami na Hrvaškem, to so Optical express, s Polikliniko Knezović in Polikliniko Bilić vision. Gre torej za tri zasebne klinike v Zagrebu, kamor se bolniki odpravijo na korekcijo vida, hkrati pa jim lahko operirajo tudi denimo sivo mreno. Takšna operacija – torej odprava dioptrije in sive mrene – bi za obe očesi stala okoli 3000 evrov, bolniku pa bi agencija podarila tudi vinjeto, pravi zaposlena pri Doktor 1A.
Ob tem dodaja, da ZZZS krije operacijo sive mrene – gre namreč za bolezensko stanje –, medtem ko gre pri odpravi dioptrije po oceni zdravstvene zavarovalnice za kozmetični popravek in ga ne krije. Če ima bolnik potrjeno diagnozo sive mrene, mora od svojega zdravnika le pridobiti napotnico za operacijo z datumom pred samo izvedbo posega, svetuje zaposlena na agenciji. Stroške posega krije bolnik sam, plača račun v kliniki, nato pa z zdravstveno dokumentacijo na ZZZS poda vlogo za povračilo stroškov operacije sive mrene, nadaljuje sogovornica. V tem primeru je upravičen do povračila med 1300 in 1500 evrov, kolikor obvezno zdravstveno zavarovanje plača storitev v Sloveniji, zagotavlja zaposlena na Doktor 1A.
Do maja je v imenu bolnikov – če je bolnik to želel in je podal pooblastilo – podajala vloge na ZZZS kar agencija, odtlej bolniki sami. In kaj se zgodi, če ZZZS vlogo zavrne, nas je zanimalo. "Če bo vložena vloga zavrnjena, noben problem. Odvetnik vloži pritožbo, bolnik nima nobenega dela in stroškov s pritožbo," nam je odgovorila zaposlena. Je pa dodala, da bo odvetnik pobral 15 odstotkov od tega, kolikor bo iztržil od zdravstvene zavarovalnice.
Kdaj ima bolnik pravico do pregleda ali operacije v tujini in mu ZZZS povrne stroške?
Na ZZZS so potrdili, da so v zadnjem času prejeli več vlog od bolnikov oz. njihovih pooblaščencev za povračilo stroškov operacije sive mrene v tujini. "Ker operacija korekcije dioptrije ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ZZZS zavarovanim osebam ne povrača stroškov teh operacij, zato vloge za takšna povračila tudi zavrača," so pojasnili na javni zdravstveni blagajni.
Bolniki se lahko na operacijo sive mrene odpravijo v tujino in zahtevajo povračilo stroškov, pojasnjujejo na ZZZS. Pri tem pa morajo imeti napotnico za ta poseg.
Zaradi zavračanja kritja operacij sive mrene bolniki po naših informacijah množično – bodisi sami bodisi prek posredniške agencije Doktor 1A oz. njihovega odvetnika – vlagajo pritožbe oz. tožbe proti ZZZS. Evidence, koliko je teh primerov, na ZZZS nimajo, ker da se primeri nahajajo v različnih pritožbenih fazah. Po naših zanesljivih informacijah gre za več kot 80 bolnikov, ki želijo uveljaviti svojo pravico na ZZZS oz. na sodišču. Zastopa pa jih znani odvetnik Franci Matoz, ki pa se na naše klice in sporočila ni odzval.
Tudi varuh človekovih pravic se je zaradi zavrnitve plačila hkratne operacije sive mrene in odprave dioptrije obrnil na ZZZS. Varuh je ZZZS predlagal, da bolnikom omogoči doplačilo nadstandardne storitve – torej za doplačilo nadstandardne multifokalne leče. Po mnenju varuha ni razumno, da se bolniku – če se odloči za nadstandardno lečo, ne omogoči plačilo operacije očesa, ki bi mu sicer pripadala, če bi se odločil za standardno lečo. A ZZZS predloga varuha ni sprejel. Po oceni varuha ZZZS z zavrnitvijo plačila nadstandardne leče krši določbe 14. in 22. člena ustave in načelo dobrega upravljanja.
Zakaj sploh potrebe po samoplačništvu operacije sive mrene?
Na operacijo sive mrene je 1. oktobra v Sloveniji čakalo več kot 10.000 ljudi, od tega več kot 6000 nedopustno dolgo. A polovica od tistih, ki čakajo nedopustno dolgo, je v tej situaciji bodisi zaradi tega, ker ne morejo opraviti posega zaradi drugih zdravstvenih težav, bodisi želijo poseg v točno določeni ustanovi ali pa želijo točno določenega kirurga. Bolniki povprečno čakajo na ta poseg več kot devet mesecev, kažejo podatki Nacionalnega inštituta za javno zdravje.
Prav zaradi takega števila čakajočih se bolniki obračajo k zasebnikom, medicinski turizem na Hrvaškem pa spodbujajo načeloma ugodnejše cene pri sosedih. Cena operacije sive mrene (eno oko) pri nas znaša 669,05 evra – gre za znesek, ki ga od zavarovalnic prejmejo javni zavodi in koncesionarji.
Če bolnik opravi operacijo v tujini, stroške krije sam, nato pa mu ZZZS (če je bolnik do tega upravičen) povrne stroške operacije, a največ toliko, kolikor bi plačali v Sloveniji. Pri tem ZZZS povrne bolniku znesek, kolikor storitev krije obvezno zdravstveno zavarovanje, ostalo mora bolnik terjati od dopolnilnih zavarovalnic. V primeru operacije sive mrene obvezno zdravstveno zavarovanje krije 80 odstotkov storitve, to je 535,24 evra, ostalo – 133,81 evra – dopolnilno zavarovanje.
Največ operacij sive mrene pri zasebniku s koncesijo – Očesnem kirurškem centru dr. Pfeifer
V Sloveniji na leto v javnih bolnišnicah in pri zasebnikih s koncesijo opravijo več kot 20.000 posegov sive mrene. Lani je bilo opravljenih 24.718 tovrstnih posegov, njihova skupna vrednost pa je 16,4 milijona evrov.
Največ posegov pa opravi zasebni Očesni kirurški center dr. Pfeifer, ki je v lasti znanega očesnega kirurga Vladimirja Pfeiferja in njegove soproge Marije Ane Schwarzbartl Pfeifer, prav tako očesne kirurginje. Vladimir Pfeifer je sicer tudi zaposlen na očesni kliniki UKC Ljubljana, v lasti pa ima tudi podjetje Biokorp, ki je zastopnik in veletrgovec očesnih medicinskih pripomočkov v Sloveniji.
V Očesnem kirurškem centru dr. Pfeifer so lani v breme javnih sredstev opravili 2899 posegov sive mrene, za kar jim je obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje povrnilo 1,9 milijona evrov. Takšen program je obsežnejši kot celo v obeh kliničnih centrih. V UKC Ljubljana so namreč lani opravili 2537 posegov sive mrene (1,7 milijona evrov), v mariborskem pa 1469 tovrstnih posegov (975.465 evrov).
Lastnika Doktor 1A tudi z verigo zasebnih zobozdravstvenih klinik
Podjetje Doktor 1A, ki je sicer registrirano kot podjetje za raziskovanje trga in javnega mnenja, je bilo ustanovljeno leta 2014. V zadnjih petih letih so se jim prihodki glede na podatke Ajpesa potrojili – s slabega pol milijona v letu 2018 na dober milijon in pol v lanskem letu.
Poleg Povšeta je polovični lastnik Doktor 1A Matej Babukovec. Doktor 1A je lastnik restavracije in hotela Galaksija Trebnje. Povše in Zabukovec pa sta skupaj tudi večinska lastnika zasebnega zobozdravstvenega centra Lux Dental, ki ima svoje ambulante v Mariboru, Krškem in v Ljubljani.
Povše je tudi polovični lastnik prevajalske agencije Dvojka d.o.o., v lasti pa ima tudi podjetje MDP poslovno svetovanje.
KOMENTARJI (158)
Opozorilo: 297. členu Kazenskega zakonika je posameznik kazensko odgovoren za javno spodbujanje sovraštva, nasilja ali nestrpnosti.