Ob pomanjkanju učinkovitih zdravil cepljenje ranljivih oseb ključnega pomena

Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni (ECDC) je kronične bolnike poleg starostnikov uvrstil med posebej ranljive skupine prebivalstva, ki imajo povečano tveganje za težji potek covida-19. Starost in posamezna kronična bolezen sta pogosto tudi medsebojno povezana. V večini evropskih držav smrti v domovih za starejše predstavljajo med 30 in 60 odstotkov vseh smrtnih primerov, povezanih s covidom-19. 

Kronične nenalezljive bolezni sodijo med vodilne vzroke smrti in prezgodnje umrljivosti na svetu - povzročijo do 80 odstotkov vseh smrti, opozarjajo na Nacionalnem inštitutu za zdravje. Zaradi dolgotrajnega poteka bolezni in pogosto hude prizadetosti povzročijo tudi veliko družbeno breme. Najpogostejši vzrok smrti v EU predstavljajo bolezni srca in ožilja, sledijo rakava obolenja. Poročilo Evropske komisije in Organizacije za gospodarsko sodelovanje in razvoj (OECD) kaže, da je imelo leta 2017 okoli 37 odstotkov starejših od 65 let v EU vsaj dve kronični bolezni. 

Leta 2019 so 32,3 milijona odraslim v EU diagnosticirali diabetes. Stroški zdravljenja te bolezni in preprečevanja zapletov EU letno stanejo okoli 150 milijard evrov. 

Kronični bolniki in starostniki spadajo v prioritetno skupino za cepljenje proti covidu-19, saj predstavljajo večje tveganje za hospitalizacijo v primeru okužbe. Podatki ECDC iz decembra lani kažejo, da ima oseba, starejša od 80 let, do šestkrat povečano tveganje za sprejem v bolnišnico kot oseba, stara okoli 50 let. Po oceni ECDC je okoli 30 odstotkov prebivalcev Evropske unije in Velike Britanije starejših od 60 let ali pa imajo vsaj eno pridruženo bolezen. 

Pfizer in BioNTech sta v kliničnih študijah svoje cepivo preizkusila na približno 44.000 prostovoljcih. 35 odstotkov sodelujočih je imelo prekomerno telesno težo, 21 odstotkov jih je imelo vsaj eno pridruženo bolezen. 42 odstotkov prostovoljcev je bilo starejših od 55 let. Tudi v kliničnih študijah Moderne so sodelovale osebe s kroničnimi obolenji. Največ je bilo oseb s pljučnimi boleznimi, sledili so srčni bolniki, sladkorni bolniki in osebe s prekomerno težo. 

Cepiva na osnovi tehnologije mRNA so se izkazala za varna in učinkovita za osebe z boleznimi, kot so hipertenzija, diabetes, astma. Nadaljnje študije pa bodo potrebne na osebah, ki prejemajo imunosupresivno zdravljenje. Tudi vektorsko cepivo AstraZenece se je v kliničnih študijah izkazalo za varno za osebe s stabilnimi pridruženimi boleznimi. Zaradi pomanjkanja podatkov o učinkovitosti tega cepiva pri starejših osebah je Slovenija ena izmed držav, ki se je odločila, da bo cepivo AstraZenece uporabila izključno za osebe med 18. in 64. letom starosti. 

Po besedah infektologa, dr. Mihe Simonitija, čisto vseh dejavnikov, ki vplivajo na težji potek bolezni pri določenih kroničnih boleznih, ne poznamo. Veliko kroničnih bolezni sicer vpliva na imunski sistem posameznika in predstavlja tveganje za težji potek. Tovrstne bolezni so na primer sladkorna bolezen, pa kronična obstruktivna pljučna bolezen, debelost. Covid-19 sicer ni edina bolezen, ki pri takšnih pacientih poteka težje. Prav tako ima veliko bolnikov tudi več kroničnih bolezni hkrati, vse pa posledično vplivajo na potek bolezni.

Še posebej ranljivi so bolniki, ki imajo okrnjen imunski sistem: bolniki z rakom in osebe, ki prejemajo biološka zdravila. Ravno slednji predstavljajo velik problem, saj določena zdravila zavirajo celice imunskega sistema, ki tvorijo protitelesa. Primer je zdravilo Rituximab, ki se uporablja za zdravljenje večine limfomov, multiple skleroze in revmatičnih bolezni. Taki bolniki se zelo težko sami znebijo virusa, zato jim pri zdravljenju pomagajo s hiperimuno plazmo prebolevnikov in protivirusnim zdravilom Remdesivir. 

Do neke mere so znane tudi že genetske predpozicije za težji potek bolezni, vendar metode za testiranje teh sprememb niso v rutinski rabi, pravi Simoniti.  Največji dejavnik tveganja in eden redkih, na katerega ne moremo vplivati, pa je brez konkurence starost. 

Tudi osebe, ki kadijo, so na splošno bolj dovzetne za okužbe dihal in  pri njih pogosteje potekajo v težji obliki, opozarjajo na Nacionalnem inštitutu za zdravje. Med kajenjem so prsti v stiku z usti, kar povečuje možnost prenosa virusa z roke na sluznico. Posamezniki s slabšo pljučno funkcijo, ki je lahko posledica kajenja, pa imajo zelo verjetno ob okužbi zvišano tveganje za zaplete. Kajenje namreč okvari in zmanjša mehanizme, ki čistijo dihalne poti. Poleg tega ima škodljive učinke na imunski sistem in oslabi posameznikovo sposobnost boja z okužbo. 

Študija, objavljena v Journal of the American Hearth Association, je pokazala, da je k hospitalizaciji  900.000 pacientov v ZDA zaradi covida-19 novembra lani v približno 60 odstotkih botrovala kronična bolezen. Štirje najpogostejši dejavniki so bili debelost, hipertenzija, diabetes in srčno-žilne bolezni. Pri vseh bolezenskih stanjih se je tveganje povečalo s starostjo. 

Kot pravi Simoniti, cepljenje priporočajo vsem, je pa treba vedeti, da pri nekaterih bolnikih cepivo zaradi bolezni in zdravil morda ne bo tako učinkovito kot pri splošni populaciji. Določena zdravila lahko namreč pomembno vplivajo na nastanek protiteles ali pa jih celo povsem preprečijo. To so na primer protivnetna zdravila, kot so Dexametazon ali Medrol, biološka zdravila in kemoterapevtiki. Poleg osnovne preventive je cepljenje kljub temu še vedno naše najpomembnejše orodje, dodaja. Cepijo se lahko tudi osebe s HIV, in sicer ko je bolezen pod nadzorom. 

Za zdaj pomembnih razlik med kroničnimi boleznimi in različnimi cepivi ne delajo. Bolnik se naj tako cepi s cepivom, ki ga lahko najprej dobi. Edina omejitev je zaenkrat starost. Za zdaj tako velja, da se s cepivom Comirnaty ali cepivom Moderne cepi starejše od 65 let, ostale pa z AstraZeneco. 

Bolniki z vnetnimi revmatičnimi boleznimi še posebej ranljivi 

Dr. Žiga Rotar, predstojnik Kliničnega oddelka za revmatologijo (UKC LJ) pojasnuje, da se bolnike z vnetnimi revmatičnimi boleznimi uvršča v rizično skupino prebivalstva, saj so bolj dovzetni za okužbe. To je posledica narave in aktivnosti osnovne bolezni ter zdravil, s katerimi zdravijo revmatične bolezni. Bolj dovzetni so bolniki z aktivno vnetno revmatično boleznijo, še posebej, če ta zahteva zdravljenje z glukokortikoidi. 

Raziskav o učinkovitosti in varnosti cepiv proti covidu-19 pri bolnikih s kroničnimi vnetnimi revmatičnimi boleznimi še ni, zato so na oddelku za revmatologijo pripravili posebna priporočila. Kot so zapisali, iz izkušenj s cepljenjem proti drugim nalezljivim boleznim, kot je na primer sezonska gripa, vedo, da so mrtva cepiva učinkovita in varna tudi za revmatične bolnike. Cepiva proti covidu-19, ki so bili odobrena pri nas, so t. i. mrtva cepiva, kar pomeni, da cepljene ne okužijo, ne povzročijo viroze, prav tako pa tudi ne spreminjajo dednega zapisa. Živa cepiva, ki vsebujejo žive oslabljene viruse (npr. noric), pa pri imunsko oslabljenih osebah na drugi strani lahko povzročijo okužbo. 

Po besedah dr. Rotarja za zdravljenje VRB uporabljajo zdravila z namenom umiritve prekomerno in neustrezno aktiviranega imunskega sistema. Ker zdravila zavirajo imunski odziv, ki je nujen za odgovor na cepljenje, je mogoče sklepati, da bo odziv na cepljenje manj izrazit. Še posebej oslabljen je lahko del imunskega odziva, ki je povezan s tvorbo protiteles, pri zdravilih, ki odstranijo velik del limfocitov B, ki pa so ključni za tvorbo protiteles. Učinek teh zdravil je prehodne narave, zato pri teh bolnikih termin cepljenja praviloma načrtujejo za vsakega posameznika posebej. 

Cepljenje bolnikom z VRB z izjemo tistih z aktivno revmatično boleznijo, tako priporočajo, predlagajo pa tudi cepljenje družinskih članov bolnikov, saj se s tem dodatno zmanjša možnost prenosa virusa. Rotar ob tem poudarja, da zaenkrat ni podatkov, ki bi favorizirali določen tip cepiva, zato se lahko bolniki z VRB cepijo tako z mRNA cepivi (Pfizer, Moderna) kot vekotrskimi cepivi (AstraZeneca). 

Tocilizumab uporaben za zdravljenje hudo bolnih pacientov? 

V nekaterih raziskavah se je zdravilo tocilizumab, ki se uporablja za zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom, izkazalo za učinkovito pri bolnikih s covidom-19, ki so potrebovali intenzivno terapijo. V nedavni študiji Inštituta Medanta in univerze Bristol so sodelovali 803 covidni pacienti na intenzivni negi, od tega jih je 353 prejelo omenjeno zdravilo. Študija je pokazala, da je 72 odstotkov pacientov, ki je prejelo tocilizumab, preživelo. Avtorji raziskave sicer nasprotujejo rutinski uporabi zdravila za zdravljenje covida-19. Druge opravljene študije pa so po drugi strani pokazale, da je zdravilo manj učinkovito pri pacientih z virusno okužbo. 

Tudi dr. Rotar opozarja, da je bilo s tocilizumabom opravljenih več raziskav z različnimi izidi. V eni od raziskav je zdravilo sicer izboljšalo potek bolezni pri skupini skrbno izbranih bolnikov s hudo obliko covida-19. Rezultate je sicer nemogoče posplošiti na bolnike, ki tocilizumab prejemajo v sklopu rednega zdravljenja revmatične bolezni. Zaenkrat so podatki o varnosti zdravljenja VRB z biološkimi zdravili med pandemijo covid-19 večinoma spodbudni. Pri bolnikih z VRB po besedah Rotarja za zdaj niso opazili, da bi ti zbolevali bistveno pogosteje ali huje kot ostale skupine prebivalstva. 

Cepljenje onkoloških pacientov priporočljivo 

Tudi na Onkološkem inštitutu Ljubljana svojim bolnikom priporočajo cepljenje proti covidu-19. Kot so zapisali v priporočilih, so se cepiva na osnovi mRNA tehnologije izkazala za učinkovita in varna. Cepljenje zagotovo priporočajo onkološkim bolnikom, ki niso na aktivnem onkološkem zdravljenju, saj pri njih v raziskavah ni bilo zaznati nobenih posebnih zapletov. 

Za bolnike, ki pa so na aktivnem onkološkem zdravljenju (kirurško, sistemsko zdravljenje ali obsevanje), za zdaj nimajo dostopnih podatkov, saj v raziskave niso bili vključeni. Glede na empirično znanje ob tem ne predvidevajo drugačne učinkovitosti ali varnosti cepiva v primerjavi z drugimi kroničnimi bolniki. Tudi tem bolnikom zato na Onkološkem inštitutu priporočajo cepljenje. Edina kontraindikacija za cepljenje proti covidu-19 je znana preobčutljivost na cepiva. 

Vsem bolnikom sicer priporočajo, naj se pred cepljenjem posvetujejo s svojim osebnim zdravnikom in lečečim onkologom. 

Hudim alergikom cepljenje odsvetovano

Priporočila za osebe s hudimi alergijskimi reakcijami so pripravili v Alergološki in imunološki sekciji Slovenskega zdravniškega društva (SZD). Kot so navedli, so se po začetku cepljenja z mRNA cepivi pojavila poročila o anafilaktičnih reakcijah. Za zdaj kaže, da se na en milijon cepljenih oseb pojavijo približno štiri anafilaksije. Kot najbolj verjeten razlog se omenjata pilietilenglikol (PEG), poznan tudi kot makrogol oziroma polisorbat. PEG je znan alergen, ki je pogosto prisoten tudi v hrani in v nekaterih zdravilih. Izjemno redko povzroči anafilaksijo, predvsem pri zdravilih, ki se dajejo v žilo. 

Trenutno velja, da se osebe, ki so alergične na sestavine cepiva oziroma PEG ne cepijo z mRNA cepivi ali s cepivom AstraZenece. Bolniki z anamnezo anafilaksije po drugih alergenih (hrana, žuželke, zdravila), vključno z bolniki s sistemsko mastocitozo, se cepijo normalno, zdravniki pa priporočajo 30-minutno opazovanje po cepljenju. 

Zaščita kroničnih bolnikov v času pandemije bistvena

V razmerah, ko so količine cepiva omejene, se morajo izvajalci cepljenja ravnati po Nacionalni strategiji cepljenja, ki je bila nazadnje posodobljena 1. marca. Posebej ranljivi kronični bolniki spadajo v tretjo prioritetno skupino, in sicer takoj za zdravstvenimi delavci, oskrbovanci DSO in starejšimi nad 80 let. 

V skupino posebej ranljivih kroničnih bolnikov spada osem skupin. Gre za bolnike s presajenimi organi, z rakavimi obolenji, hudimi boleznimi pljuč (cistična fibroza, težka astma), redkimi boleznimi, ki povečujejo tveganje za okužbo (težko prirojene okvare imunosti). Prav tako so posebej ranljive osebe na imunosupresivnem zdravljenju, odrasli z Downovim sindromom, odrasli na dializi ali s kronično ledvično boleznijo ter osebe z več kroničnimi boleznimi. 

Ostali kronični bolniki, stari med 18 in 64 let, ki ne spadajo med posebej ranljive, pa so na vrsti pred osebami, starimi 60 in več. 

Osnovni cilj strategije je sicer zmanjšati umrljivost zaradi covida-19, izboljšati zdravje prebivalstva s preprečevanjem težjega poteka bolezni, razbremenitev zdravstvenega sistema in ponovni zagon gospodarstva. Da bi lažje izpolnili ta cilj, se je Slovenija zato odločila, da najprej cepi skupine prebivalstva, ki so tudi najbolj ogrožene. Namen je doseči vsaj 60-odstotno precepljenost prebivalstva, kar vključuje 1,2 milijona ljudi. 

Za osebe s kroničnimi obolenji je še posebej pomembno, da se v prvi vrsti zaščitijo pred okužbo z novim koronavirusom. Stroka priporoča zmanjšanje stikov in upoštevanje osnovnih higienskih priporočil, kot so nošnja maske, redno umivanje rok, higiena kašlja in vzdrževanje razdalje. Ob globalni pandemiji tveganje za okužbo ni nikoli nično, zato je še posebej pomembno, da kronične bolnike zaščitijo tudi njihovi družinski člani. Z zdravim načinom življenja pa lahko bistveno zmanjšamo tveganje za nastanek kroničnih bolezni ali pa upočasnimo njihovo napredovanje.