Kje je letos gripa? Kako lahko necepljeni ogroža cepljenega? Je cepivo varno?

Leto 2020 bi mnogi zaradi epidemije covida-19 in vsega, kar je ta prinesla s sabo, gotovo najraje kar pozabili. Konec leta je sicer posijalo novo upanje v obliki cepiva, ki je po navedbah strokovnjakov manjkajoči člen, tako da si bomo morda že v kratkem lahko nekoliko oddahnili in se – vsaj približno – vrnili v stari, ustaljeni življenjski ritem. Tako so pričeli spletni pogovor pod naslovom Dejstva o cepljenju in cepivih proti covidu-19 za znanstveno rubriko Slovenske tiskovne agencije (STA), na katerem so sodelovali predstojnik Katedre za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani Alojz Ihan, vodja Odseka za sintezno biologijo in imunologijo na Kemijskem inštitutu Roman Jerala in predstojnik Centra za nalezljive bolezni Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) Mario Fafangel.

Slovenija je bila med prvimi, ki so prejeli prve odmerke Pfizerjevega cepiva, prvi cepljeni bi kmalu morali dobiti že drugi odmerek. Se bo ta zamaknil, da bi s tem vsaj delno precepili prebivalstvo? "Dobili ga bodo po treh tednih," je zagotovil Ihan, "kljub velikim pritiskom, da bi se odločili drugače". V Veliki Britaniji so se denimo zaradi velikega razmaha epidemije odločili, da bodo drugi odmerek odmikali. "Cepivo je pravzaprav proizvod, ki je močno povezan z zaupanjem. Za zdaj ni dobro, da bi to podaljševali. Kaj sploh pridobimo? Če bi zamaknili 23.000 cepljenj v januarju, bi jih morali velik del nadomestiti februarja. Če jih zamaknemo za tri tedne, bi po nekaterih projekcijah sicer pridobili 200 hospitalizacij, a stopimo na pot, ko bi velik del starostnikov cepili v nasprotju z navodili proizvajalca. In lahko bi plačali ceno v zvezi z zaupanjem v cepivo. Tukaj se ne smemo igrati s hipotezami, najboljše je ostati v okviru regulatornih operativ," je pojasnil. Po njegovih besedah se je za to, da bo s cepivi ravnala kot z zdravili, za zdaj odločila samo Velika Britanija.

Z njim se strinja tudi Fafangel. "Združeno kraljestvo se je odločilo, kot se je. Imajo pa na voljo dve cepivi, mi imamo pač to, kar imamo. Strateško lahko gledaš, kako bi zaščitil populacijo čim prej, ne moreš pa brcati v temo. Veliko bi tvegali," je prepričan. Podatki tudi kažejo, da zamik aplikacije do 42. dneva ni dober. "Ne moremo zamakniti za polne štiri tedne," poudarja ter dodaja, da se tudi tisti, pri katerih bodo podaljšali obdobje do prejema drugega odmerka, ne bodo cepili točno na 42. dan, ampak bodo na vrsto prišli še kasneje. "Če bi se situacija glede dobave cepiva spremenila, bi bilo drugače. Slovenija bi bila z relativno malo cepiva rešena zelo kmalu."

Jerala pa ob tem izpostavi še drug vidik, saj gre po njegovem za precej zahtevno vprašanje. "Samo ena doza bi potencialno pomenila nevarnost, kar zadeva novi sev," pojasnjuje, čeprav bi se sam vseeno odločil za zamik. "Tudi Danska in Francija bosta z drugim odmerkom cepili s šesttedenskim zamikom. 200 hospitalizacij ni zanemarljiva številka. In ključno je, da čim prej precepimo starejše od 80 let. Trije odstotki okuženih v tej kategoriji zaradi covida-19 namreč umrejo. Tukaj tako ni pravega odgovora, situacija je izredna. Razumem, da je treba ravnati po navodilih," pravi. Kot še pojasnjuje, je pri cepivu Moderne premor med odmerkoma štiri tedne, raziskave (sicer na manjšem vzorcu) pa so pokazale, da en odmerek zaščiti 90 odstotkov ljudi. "Nobena rešitev ni idealna. Ni verjetno, da bo po treh tednih imunost popolnoma padla. Situacija bi bila precej lažja, če bi zadaj imeli zagotovljeno dobavo. Obeti za Moderno so slabi, upam, da bomo dobil več cepiva AstraZenece."

Ihan dodaja, da je bila prejšnja dilema – koga cepiti kot prvega – precej lažja in so se takrat zelo zlahka odločili za cepljenje stanovalce domov za starejše občane. "Smrtnost zaradi covida-19 je v domovih 10-odstotna in če vemo, da cepivo v prvem odmerku v veliki meri 'prime' že po 14 dneh, gre tukaj dobesedno za reševanje življenj." Pri prvi pošiljki so tudi vedeli, da druga zagotovo pride. 200.000 ljudi cepiti v nasprotju s priporočili proizvajalca pa – tako imunolog – ni enostavno. "Če naredimo zamik, ga bomo morali delati kar naprej. To je tveganje, ki ga ni enostavno sprejeti."

Obe cepivi, ki ju je odobrila Evropska agencija za zdravila (EMA) – torej cepivo ameriško-nemške naveze Pfizer-BioNTech in cepivo ameriške Moderne – sta osnovani na RNK. Ker gre za novo cepivo, pa ljudi skrbi varnost. Jerala, ki je cepivo pomagal razviti tudi s svojo raziskovalno skupino, zagotavlja, da so to cepiva, ki so odobrena za uporabo na ljudeh. Klinične raziskave tovrstnih (RNK-) cepiv so namreč potekale že leta 2013 ob pojavu podobnih koronavirusov (sarsa, mersa), a so se zaradi konca epidemij takrat tudi končale. Pojasni pa način njihovega delovanja: "To je kot snežinka, ki pade, RNK se sintetizira in vnese v naše celice, iz tega se naredijo proteini, ki se tudi razkrojijo, ostane pa spomin – protitelesa. Ni vgradnje v genom – razen efektov cepljenja, ki je značilno tudi za druga cepiva." RNK-cepiva imajo tudi to prednost, da se jih lahko razvije zelo hitro. "Gre za znanje, ki smo ga imeli na podlagi drugih koronavirusov (sarsa in mersa), a ker so epidemije izginile, z razvojem cepiv niso nadaljevali. Prestala so testiranje, zelo podrobno so bili preverjeni stranki učinki – za vsako cepivo na 10.000 ljudeh, s čimer so dokazali, da ni stranskih učinkov, ki bi nas morali skrbeti," razlaga. Na vprašanje, ali bi varnost cepiva trpela na račun hitrega razvoja, pa Jerala odgovori, da ne. "Edino, česar (še) ne vemo, je, kako dolgo bo trajala zaščita," pravi. Za zdaj kaže, da okrog osem mesecev. "Zelo bomo veseli, če nas bo zaščitil vsaj tako dolgo."

Ihan pa ob tem poudarja, da je odločitev za cepljenje med epidemijo še toliko lažja: "Človek se mora odločati med kratkoročnimi stranskimi učinki cepiva ali pa učinki okužbe."

Klinične študije so pokazale, da sta cepivi Moderne in Pfizerja zelo učinkoviti – nad 90 odstotki. V kolikšni meri lahko človek, ki je cepljen, vendarle zboli, kolikšna je verjetnost, da se bo pojavila bolezen v hudi obliki, ali lahko virus kljub cepljenju prenaša naprej? "Učinkovitost je fantastična. Od poletja naprej imamo videokonference s proizvajalci cepiv, tudi oni niso pričakovali tako izjemne učinkovitosti. Kdor se cepi, lahko danes gotovo računa, da ne bo dobil bolezni. Pri cepivih v resnici izkoriščamo naravno delovanje imunskega sistema. Včasih ne razumem ljudi, ki prisegajo na naravo, so pa proti cepivom. To, ali bo nekdo zlahka prebolel covid-19 ali ne, je odvisno samo od tega, ali v prvih 14 dneh telo razvije nevtralizacijska protitelesa. Tistim ljudem, pri katerih jih telo ne bi proizvedlo, pa s cepljenjem samo dodamo nekaj časa, da naredijo protitelesa," pojasnjuje Ihan.

Koliko časa pa protitelesa po preboleli bolezni še ostanejo v telesu?

Ihan pravi, da je razvoj protiteles zelo različen – pri blagi ali asimptomatski okužbi se v nekaterih primerih protitelesa sploh ne pojavijo, čeprav je PCR-test pozitiven, imeli so tudi okužene, ki so imeli vse klinične znake, a so bili brez protiteles. Večinoma protitelesa sicer nastanejo pri zmernem covidu-19 z vročino, v organizmu pa ostanejo nekje od tri do štiri mesece. Težji ko je potek covida-19, dalj časa so nekako prisotna, razlaga. "Ker imamo tako različne oblike, za epidemiološko preprečevanje okužb (da človek ve, da dolgo ne bo dobil bolezni in ne bo okužil bližnjih) velja, naj se kljub preboleli bolezni posameznik cepi." Informacije o imunosti še niso zbrane, to bo čez kakšno leto. Za zdaj pa pri večini ljudi velja, da okoli tri mesece zanesljivo ne bodo spet zboleli. Študije – tako Ihan – nakazujejo, da je to obdobje morda pol leta. "Pri tem pa je 10 odstotkov ljudi, ki bodo lahko že čez dva meseca spet okuženi. Pri večini to obdobje traja od štirih do petih mesecev, gotovo pa je tudi 10 odstotkov ljudi, ki bodo še čez eno leto lahko zaščiteni. Covid-19 ni polimorfna bolezen samo, kar zadeva prebolevanje."

Kot še navaja strokovnjak, pa spodnje meje pri cepljenju prebolevnikov ni. Cepi se jih tako lahko en mesec po tem, ko izginejo znaki, pri večini pa velja, naj se cepijo v roku pol leta. "Tudi glede na pomanjkanje cepiv je korektno, če rečemo pol leta. Ni pa zagotovila, da kdo ne bo zbolel že po enem mesecu."

Fafangel ob tem dodaja, da je to relativno sveža novica, da bi priporočali pol leta. "Če bi imeli cepiva dovolj, se s tem vprašanjem ne bi ukvarjali kaj dosti. A ker moramo gledati na populacijsko raven, so takšni podatki pomembni – da zaščitimo čim več populacije čim prej."

Pred dnevi so se sicer pojavile informacije o tem, da naj bi starostniki v domovih za starejše zboleli po cepljenju. Ali lahko po cepljenju torej zbolijo ali ne? Fafangel ob tem odločno: "Ne, ne moremo zboleti zaradi cepljenja. Samo cepivo je narejeno tako, da ne tvegaš okužbe in razviješ imunost. Po cepljenju zaradi cepiva ne moreš zboleti za covidom – to je znanstveno dognano in nemogoče."

Priznava pa, da ga je bilo tik pred začetkom cepljenja strah govoric. Slovenija se je pri strategiji cepljenja namreč odločila, da bodo najprej cepili v DSO-jih, tudi v domovih, kjer so že potrdili izbruhe. In zgodilo se je časovno sosledje: okužbo so potrdili pri ljudeh, ki so bili izpostavljeni virusu – ki so bili že prej okuženi ali pa so se okužili takoj po cepljenju, ko cepivo še ni moglo razviti zaščite. "Je pa bilo cepljenje najranljivejše populacije vseeno pravilna odločitev," je prepričan prvi epidemiolog v državi. Kot dodaja, obstajajo sicer določena cepiva, ki delujejo postekspozicijsko (na primer cepivo proti steklini), a covid-19 (kot kaže zaenkrat) ne deluje tako.

Nekateri okuženi so sicer dobili pozitiven rezultat na testiranju po cepljenju. Fafangel pravi, da tudi ta povezava ni mogoča. Tudi govorice o tem, da bodo številke čedalje višje, ker cepimo, nikakor ne držijo. "Testi PCR in hitri antigenski testi tega (protiteles, ki nastanejo po cepljenju – op.p.) ne zaznavajo kot okužbo," zatrdi.

Podatki o tem, k kako cepivo vpliva na prenos okužbe, pa še niso na voljo. Še vedno tako velja, da je treba nositi maske, še zmeraj je pomembno upoštevati splošne ukrepe. "Vsak naj se obnaša, kot da je okužen. Še vedno, kljub cepljenju. Ko bomo imeli podatki glede prenosa, bomo vedeli naprej. Ampak zdaj moramo najprej ustaviti epidemijo," je jasen predstojnik Centra za nalezljive bolezni na NIJZ.

Kako pa je s cepivi, ki so že registrirana v EU – bodo ščitila tudi proti novim sevom – angleškemu, škotskemu, južnoafriškemu? Bo treba razviti novo cepivo? Jerala pravi, da še ni natančnih podatkov, da bi lahko z zanesljivostjo trdili, da bodo zaščitila tudi pred temi – mutiranimi – sevi. "Zelo verjetno ni problema, ni pa popolnoma nemogoče. Znanstvenikom je namreč uspelo ustvariti sev, pri katerem cepivo ni delovalo. Če se nakopiči večje število mutacij, je možno, da bo neučinkovito. Velika prednost novih tehnologij pa je ta, da lahko v nekaj tednih pripravimo cepivo proti novemu sevu. Za zdaj nismo še v tej fazi. Za angleškega epidemiološki podatki kažejo, da se hitreje širi, ne kaže pa, da bi bil usodnejši," navaja vodja Odseka za sintezno biologijo in imunologijo na Kemijskem inštitutu Jerala.

Doslej cepili 20.546 oseb, na NIJZ prejeli 54 prijav neželenih dogodkov

Kaj pa morebitni stranski učinki? Fafangel pravi, da je večina tovrstnih dogodkov reaktogenih. Ob tem pa še poda najnovejše številke glede cepljenja v Sloveniji. Do polnoči je bilo v elektronski register cepljenja vnesenih 20.546 cepljenih oseb, na NIJZ pa so prejeli 54 prijav neželenih dogodkov, povezanih s cepljenjem. Od tega je šlo v enem primeru za resen negativni dogodek (smrt), pri katerem pa je nadaljnja strokovna analiza pokazala, da je šlo za časovno in ne vzročno sosledje, kar pomeni, da cepivo ni bilo vzrok za to. "Na primer: veliko ljudi ima infarkt po zajtrku, a to še ne pomeni, da je zajtrk vzrok za to. Je pa treba vsak tak primer vzeti pod drobnogled," pove ter doda, da ima cepivo izjemno dober varnostni profil.

Z njim se strinja tudi Ihan, ki dodaja, da je o potencialnih dolgoročnih učinkih še težko govoriti. "Še ne vemo, vedeli bomo čez leto ali dve. Glede na sestavo tega cepiva pa je težko pričakovati kakšne pogostejše dolgoročne učinke, kot so recimo pri cepivu za gripo. To je izjemno čisto cepivo."

Podobno pravi tudi Jerala. "Pri novih RNK-cepivih ni sestavin, ki navadno ljudi skrbijo – adjuvansi, konservansi – nobene od sestavin, ki jih nasprotniki cepljenja tako radi omenjajo. To cepivo je tudi izjemno transparentno - vsak si lahko pogleda sestavine, zaporedje ... Vsak, ki želi, lahko na spletu najde zelo podroben opis cepiva."

Kako varno in kako pomembno pa je cepljenje za kronične bolnike? Ihan razlaga, da so bili tudi ti bolniki vključeni v študije, velik del udeležencev tretje faze študij je bil iz teh skupin. In ni se pokazalo, da bi cepljenje povzročilo kakršen koli merljiv zaplet. "Cepljenje za te skupne tako ni odsvetovano – obratno: pri vseh skupinah mora vsak pomisliti, ali je zanj ugodnejše, da je cepljen ali da preboli covid-19," poudarja.

Pa nosečnice? Po navedbah Ihana študij v tretji fazi testiranj nikoli ne delajo na otrocih in nosečnicah. "Po definiciji nosečnicam tako ni mogoče svetovati, naj se cepijo, ker niso bile študijska skupina, enako velja za otroke." Gledati je torej treba z njihovega stališča. Če se postavimo v kožo nosečnice – kaj je manj tvegano? "To je stanje, ki ni bolezensko, a zelo obremeni organizem. Precej nosečnic ima tudi dejavnike tveganja, nosečnost sama je povečan napor za organizem in dobiti covid-19 med nosečnostjo predstavlja neko dodatno tveganje, zato so mnoga ginekološka združenja izdala priporočila, da se nosečnice obvesti o tem, da študije niso bile izdelane, da pa naj se same posvetujejo z zdravnikom, ali je zanje to smiselno – glede na druge bolezni, stanja – in naj se na osnovi tega nato tudi same odločijo."

Fafangel se ob tem dotakne še precepljenosti prebivalstva oziroma tako imenovane kolektivne imunosti. "Nujno je, da se določen delež prebivalstva precepi, da virus ne bo imel več toliko gostiteljev, da kuži." Za to je potrebna najmanj 60-odstotna precepljenost. Zakaj ta številka? "Kolektivna imunost je izraz, ki je tesno povezan s cepljenjem. Ni namreč opcije, da bi virus 'šibal mimo' in bi dosegli prekuženost. Ne more iti čez populacijo kot požar. Moramo ciljati široko, lahko gremo tudi na mesece – kako dolgo bi na primer potrebovali, da bi dosegli cilj 75-odstotno prekuženost. Zelo pomembno pa je pri tem imeti dobre podatke – na primer kolikšna je naša kapaciteta cepljenja na mesec. To je treba čim prej doseči," poudarja.

In pomislek številnih: če se ne cepim, kako bom potem lahko jaz škodoval tistemu, ki se cepi? Fafangel razlaga, da necepljena oseba v prvi vrsti ogroža sebe, če zboli, obremenjuje zdravstveni sistem, ki se sčasoma tudi zasiči, poleg tega pa ogroža tisto skupino prebivalstva, pri kateri cepivo ni 100-odstotno učinkovito, ter tisto, ki se (še) ne sme cepiti.

Strokovnjaki so se dotaknili tudi vprašanja, kje je letos gripa. Fafangel pravi, da sezonski val gripe vedno od nekod pride in se potem širi. "Očitno so vse omejitve in ukrepi, ki jih imamo zdaj, vplivali tudi na gripo. Gripa ima tudi manjši R (reprodukcijsko število, ki pove, koliko oseb ena oseba okuži naprej – op.p.), zato so tudi ukrepi toliko učinkovitejši."

'Dokler bo virus krožil med populacijo, ne bomo mogli imeti življenja, kakršno smo imeli prej'

Na vprašanje, za koliko cepiv je postopek odobritve pri EMI že v teku, pa Ihan pojasni, da je bilo cepivo AstraZenece do oktobra nekako prva izbira EU, največje pogodbe so se pripravljale z njimi, tudi preliminarni rezultati in rezultati kliničnih študij so bili zelo dobri. A potem se je pokazalo, da je učinkovitost njihovega cepiva precej manjša – okrog 75-odstotna. Gre sicer za vektorsko cepivo in znanstveniki so se spraševali, ali je manjša učinkovitost posledica odziva na vektor. "Niso natančno pojasnili te manjše učinkovitosti in ovire in za zdaj na teh komisijah zadnja dva meseca nekako nismo več debatirali o rezultatih."

Jerala ob tem dodaja, da je zasledil, da bo AstraZeneca še ta teden vložila vlogo na EMO, sami pa napovedujejo, da bi do konca januarja cepivo lahko tudi odobrili. Se mu pa zdi pri tem veliko bolje, če 75-odstotno učinkovito cepivo dobimo zdaj, kot pa da bi 95-odstotno dobili enkrat junija.

Strinja tudi Fafangel: "Podobno kot s testiranjem je tudi s cepivom. Tisto, ki bo masovno dostopno, je tudi tisto, ki naredi razliko – in ne 95-odstotno učinkovito cepivo za peščico izbranih ljudi, ki si lahko to privoščijo. /.../  Vedeti moramo namreč, ne bomo mogli imeti življenja, kakršno smo imeli prej, dokler bo virus krožil v populaciji."

"Vedeti moramo, da bomo ta problem rešili samo na ravni celega sveta. Če bomo pustili 'žepe', s tem samo čakamo, da bo nekoč nekje nastala mutacija, ki bo razmere še zaostrila," pa za konec doda še Ihan.

Verske skupnosti v podporo cepljenju

Slovenski škofje so v izjavi zapisali, da podpirajo vsa prizadevanja za zaščito zdravja ljudi in vse napore za iskanje novih oblik zdravljenja za obolele s covidom-19. Izrazili so podporo vsem, ki se bodo odločili za cepljenje.

"V zgodovini se je cepljenje v primeru različnih bolezni izkazalo za učinkovit način za zaščito lastnega zdravja in zdravja bližnjih," so zapisali na spletni strani Katoliške cerkve. Dodali so, da je cepljenje ljudi najboljši način za zaščito tistih med nami, ki se iz različnih razlogov ne morejo cepiti in bi jih morebitna okužba zelo prizadela oz. bi zaradi bolezni lahko umrli.

Poudarili so, da sta cepivi podjetij Pfizer, BioNTech in Moderna pridobljeni na etično sprejemljiv način ter nista pridobljeni iz zarodnih celičnih linij, zato ju katoličani lahko uporabljajo. Zavzeli so se tudi za brezplačno in prostovoljno cepljenje ter dostopnost cepiva najprej tistim skupinam, ki so najbolj ogrožene. V izjavi so še pozvali k temu, da se okuženih z novim koronavirusom in tistih, ki se iz tehtnih oziroma zdravstvenih razlogov ne cepijo, ne diskriminira ter ne stigmatizira.

Etičnost cepiva pa je v stališču Evangelijske binkoštne cerkve poudaril tudi superintendent zveze slovenskih evangelijskih cerkva Daniel Grabar. Zapisal je, da je razvoj cepiva dar božje milosti, ki človeka obvaruje pred okužbo in nadaljnjim širjenjem bolezni. "Smatramo ga kot enega od možnih božjih odgovorov na molitve vernikov po božjem posredovanju. Bog v svoji mogočnosti na različne načine odgovarja na molitve vere," je zapisal.

Spomnil je, da so evangelijski binkoštni verniki tudi v preteklosti priznavali medicinska spoznanja. "Cepljenje ostaja prostovoljno, kar vsakemu posamezniku nalaga toliko večjo odgovornost do postavitve treznega in zdravega stališča, s katerim se povzpnemo nad nivo zatekanja k informacijam družbenih omrežij," je poudaril.