Psihoterapija: bo nepodpora zakonu ohranila kaos na tem področju?

Področje psihoterapije je bilo v Sloveniji doslej v veliki meri neurejeno. To pomeni, da psihoterapijo lahko izvaja praktično kdorkoli, tudi brez ustrezne izobrazbe. Ustreznega nadzora ni, prav tako ne določenih standardov, kar predstavlja tveganje za duševno zdravje uporabnikov. Zato je zadnja tri leta nastajal zakon o psihoterapevtski dejavnosti, ki je v tem času doživel toliko sprememb, da naj bi od prvotne različice ostala le dva člena. Pa vendarle bi prvič sistemsko uredili poklic, izobrazbeno pot, nadzor in vstop psihoterapije v zdravstveni sistem.

V razpravi nasprotniki zakona – del zdravnikov, psihiatrov in kliničnih psihologov – pogosto kot argument proti izpostavljajo, da se lahko za psihoterapevta okliče tudi nekdo, ki je opravil le krajši tečaj. A ravno to bo zakon preprečil, poudarjajo podporniki zakona.

Podatkov o tem, koliko je izvajalcev psihoterapije v Sloveniji, ta hip ni. "Ker je področje psihoterapije danes neregulirano in ker poklica psihoterapevta uradno ni, tudi ni sistematičnega zbiranja podatkov o njihovem številu, področjih dela, ustrezni usposobljenosti ipd.," pojasnjujejo na Ministrstvu za zdravje. Ker ni sistemsko zakonsko urejenih enotnih minimalnih standardov, ki bi veljali za vse izvajalce psihoterapije, država tako nima niti nadzora nad trajanjem in obsegom izobraževanj s področja psihoterapije.

V okviru trenutne ureditve lahko na račun zdravstvene blagajne oziroma na napotnico psihoterapijo izvajajo le specialisti psihiatrije ter otroške in mladostniške psihiatrije in klinični psihologi. "O upravičenosti do psihoterapevtske obravnave odloča lečeči zdravnik skladno s strokovnimi smernicami, kot jih opredeli medicinska stroka," so nam pojasnili na ZZZS.

Zagovorniki zakona, med katerimi so večinoma psihoterapevti in združenja pacientov, ob tem opozarjajo, da imajo številni psihoterapevti za seboj precej več usposabljanja na področju psihoterapije od izvajalcev, ki psihoterapijo izvajajo v okviru javnega zdravstva.

"Čeprav klinični psihologi in psihiatri – razen, če so se po lastni pobudi dodatno izobraževali na področju psihoterapije – sploh ne izpolnjujejo osnovnih količinskih zahtev, ki jih za psihoterapevtsko usposabljanje uvaja predlog zakona, v javnosti zavajajoče in enostransko prikazujejo psihoterapevtsko izobrazbo in vse druge psihoterapevte označujejo za 'nestrokovne' in celo 'škodljive'," pravijo povezani psihoterapevti. Nasprotnikom zakona očitajo, da mnogi sploh ne poznajo osnovnih značilnosti izobraževanj nekaterih slovenskih psihoterapevtov.

Poglejmo torej, kakšne so izobraževalne poti in usposabljanja na področju psihoterapije pri posameznih poklicih, ki delujejo na področju psihoterapije. Navedeni podatki so iz javno dostopnih spletnih virov.

Psihiater je najprej univerzitetno izobražen zdravnik, torej z zaključeno medicinsko izobrazbo (šest let), nato opravi specializacijo iz psihiatrije (pet let), z rotacijami po psihiatričnih ustanovah. Od tega je psihoterapiji in psihoterapevtskim kriznim intervencijam skupno namenjenih 11 mesecev.

V tem specializacijskem programu sta vključena obvezna tečaja psihopatologije in psihoterapije. Pri psihoterapiji gre predvsem za psihoanalitično/psihodinamično usmeritev, z didaktičnimi skupinami in simulacijami (npr. igranje vlog). Skupna dolžina teh dveh tečajev je približno 400 ur, je navedeno v znanstvenem članku Psihiatrija v Sloveniji, ki je bil leta 2018 objavljen v Cambridge University Press.

Na korepondenčni seji razširjenega strokovnega kolegija za psihiatrijo (2.11.2023) so sicer izpostavili, da se specializanti psihiatrije najmanj 3700 ur kliničnega dela izkustveno učijo o rabi psihoterapije v psihiatriji.

Poleg specializacije se lahko psihiater sam še dodatno izobražuje pri psihoterapevtskih institucijah (inštitutih, društvih), če želi bolj poglobljeno delovati kot psihoterapevt. Psihiater, ki izvaja psihoterapijo, ima resda močnejšo klinično-diagnostično in medicinsko osnovo kot klinični psiholog ali psihoterapevt brez medicinske izobrazbe, vendar je njegova psihoterapevtska izobrazba pogosto le del specializacije. To lahko pomeni, da morda nima enake globine psihoterapevtskega usposabljanja kot nekdo, ki izvaja samo psihoterapijo kot poklicni psihoterapevt.

Poklic zdravnika specialista psihiatrije je zakonsko reguliran.

Trenutno imamo po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) v zdravstvenem sistemu 206 specialistov klinične psihologije, 168 specializantov in 354 psihologov z opravljenim strokovnim izpitom. 

Naziv kliničnega psihologa pridobi nekdo, ki najprej zaključi študij psihologije (predbolonjski univerzitetni študij ali bolonjski magistrski študij), po zaključku študija psihologije (pet let) pa še specializacijo iz klinične psihologije (štiri leta). Pogoj za specializacijo iz klinične psihologije je, da psiholog pred tem zaključi pripravništvo za psihologa v zdravstvu in opravi strokovni izpit (pol leta). Ob zaključku specializacije je potreben specialistični izpit, s katerim kandidat pridobi naziv "klinični psiholog".

Čeprav je klinični psiholog specializirani zdravstveni delavec, pa je le del specializacije iz klinične psihologije namenjene psihoterapiji. Glede na veljavni program specializacije, objavljen v Uradnem listu RS 71/2013, mora kandidat v času specializacije opraviti pet posegov s področja terapije, 66 s področja svetovanja in 1114 z drugih področij (kliničnopsihološka ocena, intervju, poročilo, rehabilitacija, sodelovanje v timskem delu, predstavitev primera in podobno), opravi pa tudi sedem terapij pod supervizijo.

Iz spletne strani Zbornice kliničnih psihologov, ki je pravno gledano društvo in ne organ z javnimi pooblastili na osnovi zakona, je razvidno, da je število ur usposabljanja, ki jih specializant dejansko prejme iz izbranega psihoterapevtskega pristopa od 204 do 497. Pri tem je treba omeniti, da specializanti to znanje pridobivajo pri zasebnih izvajalcih izobraževanja, kot so Društvo za vedenjsko in kognitivno terapijo, Inštitut za klinično psihologijo in psihoterapijo d.o.o., Slovensko društvo za psihoanalitično psihoterapijo, Inštitut za skupinsko analizo Ljubljana ter Inštitut za družinsko in sistemsko psihoterapijo Ljubljana.

Poklic specialista klinične psihologije je zakonsko reguliran.

Trenutna zakonodaja ne ureja poklica psihoterapevta, zato so na trgu različno izobraženi in usposobljeni ponudniki storitev psihoterapije (zunaj zdravstva), nekateri tudi s pomanjkljivimi izkušnjami. Prav to je tisto, kar zakon ureja – prvič namreč postavlja standarde, kdo sploh lahko izvaja psihoterapijo.

V Sloveniji imamo trenutno akreditirane javne izobraževalne programe na področju psihoterapije le na Univerzi v Ljubljani Teološki fakulteti, na njih pa sicer sodelujejo tudi predavatelji iz Medicinske fakultete. Izvajajo prvostopenjsko (tri leta, 5400 ur) in magistrsko (dve leti, 3600 ur) smer izobraževanja iz družinske terapije, ki študentom zagotavlja temeljna znanja iz psihoterapije. Končan magisterij je šele osnova za nadaljnje specializirano usposabljanje za družinskega terapevta v okviru programa Zakonska in družinska terapija, ki traja dve leti (1800 ur) in pokriva teoretične vsebine, osebno izkušnjo (terapevtsko delo) in praktično usposabljanje za terapevtsko prakso. Nato sledi še Specializacija iz družinske terapevtske prakse (dve leti, 1800 ur), v kateri največji del programa predstavlja klinično praktično usposabljanje, kjer študenti začnejo delati z uporabniki pod supervizijo. Fakulteta nudi tudi doktorski študij s področja družinske terapije (štiri leta, 4600 ur).

Izobraževanje na področju psihoterapevtske znanosti izvaja tudi zasebna Univerza Sigmunda Freuda Dunaj – podružnica Ljubljana, ki ima sicer akreditacijo v Avstriji, izvaja pa programe v Sloveniji v okviru transnacionalnega izobraževanja. Program vključuje preko 7200 ur v okviru triletnega bakalavreata psihoterapevtske znanosti ter dvoletnega magisterija psihoterapevtske znanosti, ki ju dopolnjuje osebna izkušnja in supervizirana klinična praksa v psihoterapevtski ambulanti univerze. Študenti se med študijem usmerijo v enega od psihoterapevtskih pristopov.

Največji delež izobraževanj poteka sicer v okviru društev in inštitutov, združenih v Slovenski krovni zvezi za psihoterapijo (SKZP). Ta sledijo evropskim standardom (EAP) in vključujejo enoletno propedevtiko in najmanj štiriletni specialistični študij, ki vključuje teoretično usposabljanje, osebno terapevtsko izkušnjo, prakso pod supervizijo in so eden ključnih kanalov, prek katerih psihoterapevti dosežejo evropsko priznane kvalifikacije.

Če poklicni psihoterapevti opravijo celovito usposabljanje iz psihoterapije (teorija, praksa, supervizija) in imajo dolgoletne izkušnje, lahko dosežejo visoko raven specializacije na področju psihoterapije.

Izobraževanje poklicnih psihoterapevtov, ki poteka zunaj zdravstva, vsebuje sicer precej urejenih modulov, a so trenutno brez zakonske regulacije. To pomeni, da kakovost med izvajalci lahko variira.

Poklic psihoterapevta treutno ni reguliran, z novim zakonom bi bil in bi bila tudi pot do naziva bolj standardizirana.

Zakon določa, da bosta za opravljanje poklica psihoterapevta mogoči dve izobraževalni poti. Prva možnost je strokovno usposabljanje, za katerega je obvezna predhodna izobrazba 8. stopnje oziroma magisterij iz psihološke, pedagoške, socialne ali zdravstvene smeri. "Program strokovnega usposabljanja vključuje 1200 ur teoretičnih osnov ter 600 ur teorije iz izbranega psihoterapevtskega pristopa, 180 ur osebne izkušnje, 650 ur praktičnega usposabljanja pod supervizijo in 200 ur dela s supervizorjem v učnih ambulantah," so pojasnili na Ministrstvu za zdravje. Kandidat bi po uspešno opravljenem zaključnem preverjanju znanja pridobil ustrezno strokovno usposobljenost.

Druga možnost za opravljanje poklica psihoterapevta, ki jo predvideva zakon, je akademsko izobraževanje iz psihoterapije, ki poteka vsaj na magistrski ravni (8. stopnja). Program akademskega izobraževanja bo moral vsebovati enako število ur teoretičnega in praktičnega izobraževanja kot v prvem primeru, moral pa bo imeti akreditacijo Nacionalne agencije za kakovost v visokem šolstvu (NAKVIS). Pri tem je treba poudariti, da, če izvzamemo Teološko fakulteto, takšnega akreditiranega programa v Sloveniji še nimamo.

Kot je razvidno iz števila ur usposabljanja iz psihoterapije, ta redko dosega standarde glede števila ur, ki jih postavlja zakon, in ni osrednji del specializacije psihiatrov in kliničnih psihologov, ki trenutno edini nudijo tovrstno pomoč v okviru zdravstvenega sistema. Predlog torej prinaša višje kriterije za vse izvajalce psihoterapije tako znotraj kot zunaj zdravstvenega sistema. "Dejstvo je, da področje psihoterapije v Sloveniji trenutno ni sistemsko urejeno. To pomeni, da danes – tako znotraj zdravstvenega sistema kot na trgu – ne obstajajo dovolj visoki in enotni strokovni standardi, ki bi uporabnikom zagotavljali varno in kakovostno psihoterapevtsko obravnavo," poudarjajo na ministrstvu za zdravje.

Kdor bo izpolnjeval pogoje, bo lahko preko zbornice psihoterapevtov pridobil licenco in bo moral upoštevati zdravstveno zakonodajo. Psihoterapije torej po novem ne bodo mogli izvajati ljudje brez izkušenj in usposobljenosti za delo z bolniki. 

Zakon prav tako ne določa, da bi se vsa psihoterapija kar naenkrat financirala iz sredstev ZZZS za vse uporabnike – velika večina psihoterapevtov bo tudi v prihodnje delovala samoplačniško. Licenca pa jim bo omogočala, da lahko psihoterapijo po potrebi izvajajo tudi v javnem sistemu, če bo država ali ZZZS kdaj razpisala takšne storitve. Pod pogojem seveda, da bo zakon o psihoterapiji sprejet. V tem primeru zakon predvideva, da bi se v zdravstveni sistem v prvem letu vključilo le 20 novih izvajalcev psihoterapevtskih storitev, v letu 2027 pa še 40.

Poslanci Državnega zbora so 23. oktobra sprejeli zakon o psihoterapevtski dejavnosti. Teden dni pozneje pa je Državni svet izglasoval veto na zakon zaradi velikega števila pripomb dela zdravstvene stroke glede ustreznosti vključitve področja psihoterapije v zdravstveni sistem. Poslanci bodo tako konec tedna znova odločali o istem zakonu.