Izzivi pediatrije: veliko upokojitev in usmeritev v 'sodobne' bolezni

S kakšnimi težavami se pediatrija sooča na državnem nivoju? Kot navaja Zdravniška zbornica, je bilo v Sloveniji do 1. avgusta po njihovih podatkih aktivnih 649 specialistov in specializantov pediatrije. Kot smo pred dobrim letom dni že poročali v rubriki Dejstva, bi za lažjo dostopnost pediatrov po mnenju Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije potrebovali dodatnih 12 otroških in šolskih ambulant oz. štiri odstotke več. Zdravniška zbornica je ob tem opozorila, da je ocena predsednika Sekcije za primarno pediatrijo in člana Odbora za osnovno zdravstvo pri Zdravniški zbornici dr. Denisa Baša še višja.

Po podatkih ZZZS je do 30. novembra na področju primarne zdravstvene dejavnosti delovalo 258,03 tima pediatrije, ki jih izvaja skupno 375 izvajalcev. Pri vseh skupaj je opredeljenih 413.825 zavarovancev, povprečno 1604 opredeljenih na tim, oziroma povprečno 1983,9 količnika na tim. Nove zavarovance ob tem opredeljuje še 154 izvajalcev, ki še ne dosegajo zgornje meje števila glavarinskih količnikov, ki daje pediatrom možnost odklanjanja novih pacientov, to je 1895.

"Za pridobitev ustreznega števila zdravnikov specialistov pediatrije (in drugega kadra) so odgovorni izvajalci zdravstvene dejavnosti sami, saj je kadrovska politika v celoti v njihovi pristojnosti," še pojasnjujejo na ministrstvu.

Trenutno je v sistemu 158 specializantov, od tega jih bo osem specialistični izpit opravljalo še letos. "V 10 letih smo pridobili 313 novih specializantov, število razpisanih mest pa je bilo v tem času 353," pravi predsednica Razširjenega strokovnega kolegija za pediatrijo dr. Nataša Bratina. Na letni osnovi so torej na obeh razpisih ostala nezasedena štiri mesta. A bila so leta, ko je ostalo nezasedeno le eno ali dve mesti, večinoma za znanega delodajalca, kjer je situacija glede zdravstvenega kadra zahtevna, poudarja pediatrinja.

Med 649 aktivnimi pediatri jih kar 643 dela v javni zdravstveni mreži, 52 jih dela kot koncesionarjev. Šest pa jih dela pri zasebnikih oz. podjetjih brez koncesije, kažejo podatki Zdravniške zbornice, kjer poudarjajo, da v Sloveniji, da bi dosegli njihovo povprečno število na 1000 prebivalcev v Evropski uniji, manjka več kot 1000 zdravnikov.

Kakšne so obveznosti specializanta po končani specializaciji?

Podatki o številu razpisanih in odobrenih vlog za specializacijo iz pediatrije po letih kažejo nihanje v številu razpisanih delovnih mest in številu odobrenih vlog. Od 50 razpisanih mest in odobrenih 44 vlog pred 10 leti do 41 razpisov in odobrenih 32 vlog v preteklem letu. Najnižje število razpisanih mest je bilo sicer leta 2016, ko so v Zdravniški zbornici odobrili tudi najmanjše število vlog, to je 21.

Specializacija iz pediatrije sicer traja pet let. Po zaključenem strokovnem izpitu specializant po odobritvi specializacije sklene delovno razmerje z enim od izvajalcev zdravstvene dejavnosti in nato v okviru tega delovnega razmerja kroži pri posameznih izvajalcih zdravstvene dejavnosti po programu specializacije in se usposablja za samostojno delo. Ves ta čas prejema plačo in druge prispevke iz delovnega razmerja, vse pa je v celoti financirano iz proračuna Republike Slovenije.

Specializacije plačuje ZZZS. Obveznosti specializanta pa v 23. členu določa Zakon o zdravniški službi. Ta se mora po končani specializaciji za najmanj enkratno časovno obdobje trajanja specializacije za polni delovni čas zaposliti pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti v mreži javne zdravstvene službe. V primeru, da je bil izbran na razpisu za posameznega izvajalca, pa se mora v enem mesecu po končani specializaciji za najmanj enkratno časovno obdobje trajanja specializacije za polni delovni čas zaposliti pri tem izvajalcu, razlaga ministrstvo za zdravje.

Je tudi zanimanje za specializacijo iz pediatrije nizko?

Zdravstveno ministrstvo priznava, da je v zadnjih treh letih dejansko opazno manjše zanimanje zdravnikov za specializacijo iz pediatrije. Kot pojasnjujejo, je namreč zasedenih povprečno 71 odstotkov razpisanih mest. "V zadnjih petih letih je bilo odobrenih 132 specializacij iz pediatrije, povprečno 26,4 na leto," dodajajo.

Zdravniška zbornica medtem ravno nasprotno – da zanimanje za pediatrijo ni majhno, prav tako pa specializanti le redko odhajajo v tujino. Odhajajo namreč diplomanti medicine pred specializacijo ali specialisti po opravljeni specializaciji. Težav, s katerimi se soočajo na področju družinske medicine, v pediatriji torej ni. Vendar pa mora Slovenija vsekakor zagotoviti konkurenčne pogoje dela v javnih zdravstvenih zavodih, ki bodo primerljivi s tujino, so jasni. "Le na takšen način se lahko namreč omeji odhod večjega števila kvalificiranih kadrov izven države."

Medtem na ministrstvu za zdravje poudarjajo, da pri pediatriji ni toliko problem majhno zanimanje za specializacijo, temveč da je problem predvsem v tem, da se mladi specializanti po specialističnem izpitu raje kot za ambulantno dejavnost odločijo za delo v bolnišnici. Kot razloge za to navajajo togost sistema, ki ne spodbuja odločitev za delo na primarni ravni, pretirano birokratizacijo primarne ravni, slabo vključenost primarnih pediatrov v terciarno dejavnost in drugo. Rešitve pa ministrstvo vidi v debirokratizaciji, administrativnih razbremenitvah, ustreznem nagrajevanju ipd.

Bratina opozarja, da se kot v vseh ostalih strokah tudi tu način obravnave pacienta spreminja. Meni sicer, da je že na primarnem nivoju obravnava zahtevna. "Obenem pa je slabo načrtovanje v zdravstvu povzročilo, da ni bilo kontinuitete – premalo razpisanih mest za specializacijo je povzročilo primanjkljaj čez leta," pojasnjuje. Ob tem je poudarila, da že zdaj vedo, da se bo delež upokojitev držal visoko ter da je treba nadoknaditi upokojene zdravnike in povečevati število zaposlenih na primarnem in hospitalnem nivoju.

Vse večja potreba po pediatrih, ki se spoznajo na "sodobne" bolezni otrok

Vendar pa se povečuje tudi hospitalni obseg dela. "Povečuje se število otrok s kroničnimi boleznimi," pravi Bratina. Prav zaradi slednjega pa je potreba po pediatrih, ki se spoznajo na "sodobne" bolezni otrok, kot je na primer diabetes, vse večja. Leta 1990 je tako na leto zbolelo 20 otrok s sladkorno boleznijo tipa 1, zdaj pa se je ta številka povzpela na več kot 80 otrok letno. Prav tako se je v zadnjih 20 letih pokazalo, da je povprečna starost otrok ob diagnozi nižja za dve leti. "To nanese na leto štiri odstotke več mlajših otrok, ki tako oskrbo pediatra potrebujejo dalj časa," pojasnjuje.

Podobno je na področju revmatskih obolenj, raka in kroničnih vnetnih črevesnih bolezni. Boljše je tudi preživetje nedonošenčkov, ki pogosto potrebujejo kompleksne obravnave skozi celotno otroštvo. "Razširili smo presejanje ob rojstvu, zdravljenje raka je vedno bolj zahtevno, tu so otroci po transplantacijah, s sekundarnim rakom, večjimi imunskimi boleznimi hkrati. In vsi ti potrebujejo dobro obravnavo na primarnem in hospitalnem nivoju. Da ne govorimo o kakovostni paliativni obravnavi, ko je potrebna, ki zahteva celoten tim," našteje predsednica strokovnega kolegija.

V katere smeri pa bi morali biti pediatri prihodnosti torej bolj usposobljeni in zakaj? "Usmeritve ima vsaka veja specializacije," je jasna Bratina. Pri njih se jih tako na področju endokrinologije nekaj dodatno usmerja v diabetes, drugi v čisto endokrinologijo, tretji na področje presnovnih bolezni. Gradijo pa še tim genetikov. "Za nami je močan laboratorij za genetiko in presnovne bolezni, posebno področje je holesterol, debelost. Znanost napreduje v zelo ozkih okvirjih, kolegi na onkologiji oblikujejo time za presaditev matičnih celic, obravnavo možganskih tumorjev, solidnih tumorjev, levkemij ... Zagotoviti moramo močno ekipo pediatrov povsod po Sloveniji, da bodo otroci še naprej deležni vrhunske medicine," odgovarja ter ob tem poudari, da je ključna timska obravnava.

Osnovni usmeritvi za pediatre sta sicer dispanzerska (primarni nivo) in hospitalna. Tam pa je raven izobraževanja taka, da lahko pediater iz dispanzerja dela tudi v bolnišnici in obratno. Dodatno je tu še usmeritev za otroško nevrologijo, kjer mora mladi zdravnik po osnovni petletni specializaciji opraviti še dve leti subspecializacije za področje otroške nevrologije. Podobno je na neonatologiji za zdravnike, ki so usmerjeni v obravnavo novorojenčkov. Dodatno specializacijo pa je nekaj zdravnikov opravilo še iz intenzivne medicine, za delo v intenzivnih enotah. "Seveda so potrebe po subspecializacijah tudi za ostala področja – pulmologija, hemato-onkologija, alergologija in druge. A za to se mora država odločiti in pripraviti prave pogoje," pojasni Bratina.

Prepričana je, da bi lahko stanje na področju pediatrije izboljšali le z dobrim načrtovanjem razpisov, ki bodo pokrili te naraščajoče potrebe v obdobju otroka in mladostnika, ter z dobrimi pogoji dela, ki bodo pediatru vedno dali možnost, da si poišče dodatno možnost (na primer delo na področju alergij, razvojne ambulante, debelosti itd.). "Dostopnost pediatrov pomeni tudi bolj enakomerne obremenitve," pravi. Število obravnav, ki jih morajo namreč določeni pediatri opraviti v določenem dnevu, je namreč včasih resnično preveliko, opozarja. "Ne govorim le o zdravniku, pač pa tudi o bolniku."

'Iščemo načine, kako z obstoječim kadrom povečati dostopnost do osebnega zdravnika na primarni ravni'

"Pomanjkanja zdravnikov in drugega zdravstvenega osebja na kratek rok žal ni mogoče rešiti. Zato iščemo načine, kako bi z obstoječim kadrom lahko povečali dostopnost do osebnega zdravnika na primarni ravni in tako ugodne učinke dosegli že na krajši rok," medtem pravijo na ministrstvu za zdravje. V trenutni fazi so se zato intenzivneje osredotočili na naslavljanje področij, ki jih je mogoče rešiti v razmeroma kratkem času in bodo obstoječim zdravnikom omogočila več časa za delo s pacienti.

Zagotavljajo, da so se v tem okviru že in da se tudi še bodo oblikovale rešitve v smeri administrativne razbremenitve zdravstvenih timov, večje digitalizacije področja, prerazporeditve določenih nalog na druge strokovnjake znotraj tima, razbremenitve sočasnega dela ob hkratni spremembi mreže nujne medicinske pomoči, spodbude za opravljanje dodatnega dela ipd.

Je težava v plači? "Ne, denar ni vse, nikakor. Čeprav se ga ves čas izpostavlja kot tisto zlo, za katerim težijo zdravniki," je jasna Bratina, ki meni, da to ni rešitev za naslavljanje težav zaradi pomanjkanja zdravnikov, tudi na področju pediatrov. Plače zdravnikov so sicer poglavje zase: "Obremenitve rastejo, zdravnikov, ki bi želeli imeti dobre pogoje dela, pa je vedno več." 

Opozarja, da se pogosto zgodi, da v slovenskem zdravstvenem sistemu izgorijo že specializanti. "Mlad družinski zdravnik prevzema ambulanto, ki je takoj (pre)polna. Časa nima niti, da se spozna z obremenitvami, od njega se že takoj pričakuje, da bo delal 120-odstotno," poudarja. Prav zaradi tega, pravi, število tistih, ki odhajajo v (farmacevtsko) industrijo, tujino in v povsem druge profile, ni majhno. Ne predstavljajo si namreč, kako bodo na tak način zmogli delovati 40 let.

Mladi zdravniki so medtem na spletu objavili plačilne liste nekaterih kolegov zdravnikov. Ter ob tem pripisali: "Če se vam neto urna postavka od šest do 12 evrov zdi primerna glede na odgovornost in zahtevnost naših delovnih mest, pa prepuščamo vam v presojo. Večina nas nima ne časa in ne energije, da bi še dodatno delali v popoldanskih urah in za vikende, kolegom, ki to zmorejo, pa mislim, da ne more nihče zameriti, če si želijo izboljšati svoj gmotni položaj."

"Besede starejših zdravnikov, ki pravijo: 'Ko smo bili mi mladi ...' ne pomagajo več. Drugače je, drugačno je delo zdravnika, drugačni so bolniki in njihovi svojci," pravi Bratina. Ob tem pa tudi osebno: "Že več kot 30 let s srcem in predano skrbim za male paciente. Vendar pa si tudi jaz vsako leto rečem – ne, še več pa ne morem delati. In kljub temu nato sprejmem dodatne obremenitve." Poleg tega pa so tu še predavanja, pisanje člankov, izpiti, obveznosti v komisijah, na zbornici: "Tudi to pride zraven v paketu."