Kirurga z ORL klinike operirala intubiranega bolnika s covidom-19 in preprečila nadaljnje usodne zaplete

Na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo UKC Ljubljana (ORL klinika) so se na operacijo - traheotomijo pri bolnikih s covidom-19 pripravljali dlje časa in napisali navodila za izvedbo te operacije za vso Slovenijo, pri čemer je sodeloval tudi predstojnik ORL klinike doc. dr. Aleksandar Aničin. Predvideli in določili so vsak korak posebej, saj so vedeli, da bodo operirali v zahtevnih pogojih, z drugačnimi kirurškimi tehnikami, ki so jih manj vajeni.

Ob številnih izkušnjah iz povsem rutinskih in številnih operacij so črpali znanje tudi iz angleške in španske literature, konkretne nasvete pa so dobili od kolegov iz Italije, Španije in Nizozemske.

“V okviru bolezni covid-19 gre pri traheotomiji za tehnično izjemno tvegan poseg za kirurško in anesteziološko ekipo, saj se iz sluznic glave in vratu že med običajnim kliničnim pregledom, kaj šele med operacijo, lahko širi virus,” opozori glavni kirurg doc. dr. Robert Šifrer.

Ko so izvedeli, da bodo operirali enega prvih bolnikov, ki se je okužil s covidom-19 in so ga zaradi poslabšanja stanja morali tudi intubirati in umetno predihavati, so se najprej do potankosti dogovorili, kako bodo to operacijo tehnično izvedli. 

Strahu ni bilo, saj so verjeli v 100-odstotno zaščitno opremo, “je pa bilo ves čas prisotno vznemirjenje zaradi izvedbe posega v novih in neobičajnih okoliščinah, in morebitne potrebe po poseganju po standardnih orodjih za zaustavitev krvavitve, ki pa bi lahko bila pri tej operaciji nevarna za okužbo kirurške ekipe s covidom-19,” pojasni Šifrer.

Oblečeni so v tri zaščitne obleke, dvoje debelih rokavic in skafander

Povsem drugačen operativni poseg se začne že z obleko. Kirurga dr. Šifrer in njegova asistentka dr. Ivana Tancer ter inštrumetarja Kostadin Nastovski in Luka Tuta so bili oblečeni v oblačila za enkratno uporabo, od spodnjega perila naprej. “Pomembni so detajli, kako si speti lase, kako zatlačiti rokave,” poudari Tancerjeva. Prvi sloj je kirurška obleka (pogovorno »scrubs«), nato vodoodporen zaščitni plašč z dolgimi rokavi, tretja plast še sterilni plašč. Imajo dvoje debelih rokavic, posebne čevlje iz gume in skafander z notranjim prezračevanjem in za pasom pripeto, precej težko, zunanjo enoto, ki ves čas glasno brni, zato se med operacijo sliši slabše. “Med operacijo smo se morali precej glasno pogovarjati, kar je ključno, saj je lahko izjemno nevarno, da kdo od ekipe presliši znak za naslednji korak, kar lahko privede do neželene tvorbe aerosola, torej delcev, ki se širijo pri kašljanju, kihanju, napenjanju in pri posegih v področju glave in vratu,” poudari kirurginja Tancer. 

Dvojne debele rokavice, debelina podobna tistim, ki jih imamo za čiščenje stanovanja, precej otežujejo občutek dotika, ki je za kirurge izjemnega pomena, saj se veliko zanašajo prav na otip, kar je z dvojnimi rokavicami precej težje, poudarjata Šifrer in Tancerjeva. Dodatna zaščitna oprema in slabša kakovost luči v bolniški sobi (za razliko od operacije v običajnih razmerah v operacijski sobi), povzročata slabšo svetlobo in slabši občutek v rokah, malenkost je zaradi skafandra zoženo tudi vidno polje, a to ju ni bistveno oviralo pri operaciji. Tancerjeva poudari, da jim je pri oblačenju precej pomagalo osebje na Infekcijski kliniki.

Med slačenjem zamenjajo pet parov rokavic

Še eno poglavje, in to pomembno, je slačenje iz vseh zaščitnih oblek. Gre za poseben postopek, za vsak kos oblačila, ki ga slečejo, slečejo tudi oboje rokavice, si razkužijo roke in nadenejo nove rokavice ter šele nato nadaljujejo z novo plastjo slačenja oblačil. Tako med slačenjem zamenjajo do pet parov rokavic, večina oblačil gre v smeti, razkužijo le čevlje in dele skafandra. Sledita še tuširanje in umivanje las. 

Operacija je potekala na bolniški postelji intenzivne terapije

Bolnika s covidom-19 so operirali kar na Oddelku za intenzivno terapijo Infekcijske klinike v bolniški postelji, saj niso želeli tvegati prenosa bolezni in bolnika peljati v operacijsko dvorano, hkrati pa je “vsako premikanje za bolnika, ki je pri tej bolezni izjemno šibek, že sam dotik je zanj dodaten napor, nevarno,” poudari Tancerjeva.  In doda: "Skrbeti je treba tudi za to, da se zaščitna oprema porablja preudarno in ne po nepotrebnem, zato smo ukrepali v tej smeri, da se je porabi in nato po posegu zavrže čim manj." Razmišljali so še dva koraka naprej in poseg prilagodili tako, da so robove okenca v sapniku pričvrstili s šivi na kožo na vratu. Kaj to pomeni? Tudi, če bi kanila izpadla, bi jo znova lažje vstavili.

Operacija je bila polna vnaprej pripravljene improvizacije. Operacijske mize so z razlogom zelo ozke, saj morajo biti kirurgi tik ob pacientu. V tem primeru so operirali kar na bolniški postelji, ki je za operacijo seveda preširoka. Pomagali so si tako, da so bolnika premaknili na rob postelje h kirurgu Šifrerju, Tancerjeva, ki mu je asistirala tako, da mu je čim bolje prikazala operativno polje in pomagala pri tehnikah, ki zahtevajo štiriročno delo, pa je stala izza bolnikove glave. 

Poseg je bil izjemno naporen za oba kirurga, saj sta morala biti slabo uro v “prisiljenem” položaju, “trpeli so kolena in hrbet” ,doda Tancerjeva. 

Kako poteka poseg?

Kirurg prereže kožo v spodnjem delu vratu, jo razpre, razmakne mišice izpred sapnika, odmakne ščitnico in v sprednji del sapnika naredi odprtino. Medtem ko izvajajo odprtino v sapnik, anesteziologi bolnika prenehajo umetno predihavati, saj bi v nasprotnem primeru lahko zrak iz bolnikovih dihal, ki je poln virusnih delcev, ušel proti ekipi. Vsak najmanjši premik namreč lahko povzroči širjenje aerosola z virusi. Nato namestijo še kanilo za dihanje, pri čemer morajo biti previdni na številne ključne malenkosti, od tega, da popolnoma zatesnijo prostor med kanilo in steno sapnika z napihnjenim mešičkom, do tega, da ne bi po pomoti prerezali cevke oziroma tesnilnega mešička in tako omogočili puščanje plinov (z virusi) nazaj skozi odprtino v sapniku navzven v prostor.

Tukaj lahko nastopi eden večjih problemov, poudari Šifrer. “Če se bolnik začne zvijati, napenjati, lahko operaterjem v obraz izkašlja aerosol in jih okuži, zato je ključna zelo globoka anestezija, mišice morajo biti v popolni relaksaciji, da ni nepredvidenih premikov in napenjanja bolnika med kirurškim vstopom v sapnik.”

Zaradi precejšnje rizičnosti pri tej operaciji ne smejo uporabljati vseh instrumentov, poenostavljeno povedano, ne smejo uporabiti takšnih, s katerimi običajno s pomočjo elektrike ustavijo krvavitev, ampak uporabljajo klasične instrumente za ustavljanje krvavitve na “hladni način”, torej podvezujejo krvaveče žile ali uporabijo določena kemična sredstva, da se ustavi krvavitev. Pa čeprav, poudari Šifrer, še ni čisto jasno, ali je novi koronavirus prisoten tudi v krvi in obstajajo dvomi o tem, da se iz krvi lahko širi. “A dokler so ugotovitve, da naj bi bil prisoten v krvi od 1 do 15 odstotkov bolnikov prizadetih s covidom-19, velja, da ravnamo, kot da je tak prenos možen, zato maksimalno skrbimo za varnost bolnika in ekipe.” 

Kakšni bolniki so primerni za tovrstno operacijo?

Prvi operativni poseg so opravili na enem prvih bolnikov, ki so jih zaradi napredovanja bolezni premestili na intenzivno terapijo. Po zgledu iz Italije bodo tudi v Sloveniji operirali po prilagojenih smernicah tiste bolnike, ki so intubirani dlje od treh tednov, so še vedno odvisni od respiratorja in so na slikah pljuč še vedno vidna obsežna zasenčenja “zdrobljenega stekla”, poudari Aničin. Pri običajnih pacientih, ki niso okuženi s covidom-19, je to že po tednu dni. Ta poseg je potreben zaradi dolgotrajne intubacije, saj če ima bolnik dolgo časa vstavljeno cevko, lahko pride do poškodb, zožitve spodnjega dela grla in zgornjega dela sapnika, pojasnjuje Aničin, ali enostavno povedano, “bolniki izjemno težko dihajo, pogoste so tudi pljučnice, življenje je precej oteženo”. To je seveda mogoče rešiti tudi kasneje, “a je precej zapleteno, potrebna je še ena operacija”.

Pri prvem bolniku je operacija uspela, vse priprave so bile koristne in uspešne, vendar pa je bolnik še vedno na intenzivni, a zaradi te operacije ni več klasično intubiran, cevko za dihanje ima torej vstavljeno skozi sapnik. 

Kirurška ekipa ORL, ki je specializirana za kirurgijo vratu, se že pripravlja na novo operacijo, ki naj bi bila v prihodnjem tednu, če bo bolnik, ki je že dlje časa intubiran, dovolj stabilen. Operacija je za bolnika zahtevna, zato mora ta imeti dovolj energije, da je lahko potem tudi sposoben okrevati.

Aničin ob tem poudarja, da bo v prihodnosti gotovo potreben razmislek o tem, ali bi traheotomijo delali pri večjem deležu bolnikov, ki imajo covid-19 in so intubirani. Po posegu je namreč za tiste, ki se zbudijo, prognoza veliko boljša, v veliko boljšem stanju pa so tudi notranji organi.