'Nihče si ne zasluži česa takšnega. Narobe je šlo vse, kar je lahko'

Da je to dogodek, ki je v 21. stoletju, v dobi digitalizacije, nedopusten, je jasen zdravstveni minister Danijel Bešič Loredan. Po zamenjavi identitet, ki se je zgodila v Splošni bolnišnici Celje, se je pogovoril z vodstvom bolnišnice, Zdravstvenim domom Sevnica, ki je opravil prevoz pacientov, ter tudi z družinama obeh bolnikov, ki so ju v bolnišnici narobe identificirali. Dejal je, da vlada in ministrstvo sprejemata odstop vodstva bolnišnice ter da je to tudi edina pričakovana poteza.

"Imel sem pogovor s sinovoma, ki sta ugotovila, da je njun oče mrtev. In imel sem tudi pogovor s svojci, ki so včeraj pokopali očeta, danes pa izvedeli, da je oče živ," je dejal minister, ki so ga dogodki vidno pretresli. Zgodba je pretresljiva, težka in neverjetna, pravi in dodaja, da si "nihče ne zasluži česa takšnega". Minister jasno pove tudi, da je šlo narobe vse, kar je lahko šlo narobe, ter da je zatajila celotna veriga postopkov.

Identiteto bi lahko preverili večkrat, a tega niso naredili

Navedel je dogodke, ki so se odvijali od 7. septembra, ko sta bila moška prepeljana v bolnišnico. Oba pacienta sta bila v celjsko bolnišnico prepeljana v enem reševalnem vozilu ZD Sevnica. "Oba sta bila nepokretna, en pacient je bil nepogovorljiv z demenco, drugi pa pogovorljiv," je dejal in dodal, da ob premestitvi iz DSO v bolnišnico nista imela identifikacijske zapestnice.

"Ob prihodu v bolnišnico očitno odzivnega pacienta ni nihče vprašal po imenu in priimku, nihče ni preveril njihove identitete, nihče ni pomislil, da bi ob prihodu dveh pacientov poklical njune sorodnike. Dva dni kasneje je ena oseba umrla, tudi takrat ni nihče preveril njegove identitete in oseba je bila kremirana," je dejal minister. Zamenjava identitet je bila ugotovljena šele v sredo.

Pacienta nista imela covida, eden je imel okužbo sečil, drugi pa pljučnico, je navedel Bešič Loredan. Bila sta sicer premeščena, kot je rutinsko običajno – z izpisom zdravil iz doma: "Zdravljenje je bilo nato vodeno, kot je bilo. Ne želim niti domnevati, da je zaradi napačnega zdravljenja oseba morda tudi umrla." Pa tudi, da je šlo narobe vse, kar lahko gre narobe. "Zamenjana so bila namreč tudi zdravila, vse je bilo obratno."

Vršilec dolžnosti direktorja urada za nadzor, kakovost in investicije Aleš Šabeder je povedal, da sicer poročila iz bolnišnice še nimajo, vendar pa da informacije po sestanku z vodstvom kažejo, da pri prevzemu pacientov ni bila opravljena ustrezna identifikacija pacientov. "Ob napačni identifikaciji pa sta dobila tudi napačni bolnišnični zapestnici, bila sta hospitalizirana na napačnih oddelkih in najverjetneje dobila tudi napačno zdravljenje," je dejal.

"Pretresljivo je bilo poslušati, kako svojci niso mogli obiskati bolnika, čeprav so to poskušali," pravi Bešič Loredan, ki jasno poudarja, da kljub epidemiji covida-19 obiski v bolnišnicah niso prepovedani, temveč so le omejeni. "Navodila so jasna, a jih bolnišnica ni upoštevala. Ni nobenih epidemioloških razlogov, da bi bili obiski prepovedani. To je nehumano. Če bi bilo to omogočeno že prvi dan, do celotnega dogodka sploh ne bi prišlo." Kot je povedal, je po izjavah svojcev namreč videti, da jim dostopa do bolnikov niso dovolili, "saj da se to ne sme".

Pogovor z družinama

Minister je imel pogovor tudi z obema sinovoma, ki sta ugotovila, da je prav njun oče mrtev. "Imel sem tudi pogovor s svojci, ki so včeraj pokopali očeta, danes pa izvedeli, da je oče živ," je dejal ter dodal, da sina, ki so mu sporočili, da je njegov domnevni oče mrtev, pred tem niso niti obvestili, da je oče kritično bolan.

Prav tako pa da mu niso ponudili, da bi se v mrliški vežici od očeta poslovil ter ga ob tem identificiral. Bolnišnica sicer trdi, da svojci niso želeli priti na identifikacijo pokojnega. "Izjave so si torej nasprotujoče, a prišlo je od napake, ki se v sodobnem modernem zdravstvu ne bi smela zgoditi," je jasen minister.

Ob tem pa so opravili pogovor z vodstvom bolnišnice – direktor, strokovni direktor in glavna sestra so odstopili. "Dejstvo je, da je prišlo v verigi do serije napak. Na ministrstvu in na vladi bomo naredili vse, da se takšni primeri v slovenskem zdravstvu nikdar več ne bi ponovili," zagotavlja zdravstveni minister. "Poleg tega, da osebi nista imeli identifikacijske zapestnice, sta bili tudi prepeljani z enim rešilcem, a z dvema nalogama. ZD je torej nameraval obračunati dva prevoza, bolnišnici pa se ob tem niso prižgale nobene rdeče luči," je dejal.

Šabeder je dodal, da je izvedenec sodne medicine potrdil, da je pokojnik tudi zares oseba na priloženi dokumentaciji. Nato so ga kremirali.

'Opravičila za to, kar se je zgodilo, ni. Vzpostaviti moramo pravila igra, ki se jih bodo morali držati vsi'

Zagotavlja, da bodo takoj sprožili vse inšpekcijske nadzore ter da bodo stekli vsi potrebni postopki: "Skušali bomo ohraniti vsaj človeško dostojnost. Zdravstveni delavci smo ljudje, narediti moramo vse, da je oseba, ko pride v bolnišnico, človek. Kot prvo moramo zagotoviti, da je oseba identificirana. Nato pa moramo osebi zagotoviti tudi stik s svojci. Covid tukaj ne more biti opravičilo." 

Opravičila za to, kar se je zgodilo, ni, je jasen. "Vzpostaviti moramo pravila igre, ki se jih bodo morali vsi držati. Če se bodo odkrile napake, zahtevam, da vsi prejmejo potrebne sankcije," je dejal ter dodal, da bo, če bodo določili, da odgovornost leži tudi na njem, tudi sam podal odstop. 

Premier Robert Golob je sicer danes na novinarski konferenci po vrhu koalicije na Brdu pri Kranju poudaril, da morebiti ponujenega odstopa Bešič Loredana zaradi pomembnih reform, ki čakajo zdravstvo, ne bo sprejel. Ob tem je ocenil, da minister dela odlično.

Tako Šabeder kot Bešič Loredan pa dodajata, da pričakujejo, da bo nadzor izvedlo tudi vodstvo ZD Sevnica. Prevetriti pa da bo treba tudi celoten sistem registra tveganj. Kot so namreč ugotovili, v protokolu nimajo predvidenega primera, v katerem pacienti niso pogovorljivi in pri katerih ne morejo preveriti identitete. "V sistemu imamo luknje. Na ministrstvu bomo sprejeli vse nujne postopke in začeli s korektivnimi ukrepi, da nikoli več ne pride do takšnega dogodka," zagotavlja minister.