Poročilo: Ocenjevanje nevarnosti večjih nesreč je bilo pomanjkljivo

Poročilo, ki ga je pripravilo ministrstvo za okolje, podnebje in energijo, ugotavlja, da je bila neposredni vzrok za nesrečo v skladišču nevarnih snovi Melamin eksotermna reakcija nekompatibilnih kemikalij. Ob tem so ugotovili, da je bilo tudi ocenjevanje nevarnosti večjih nesreč pomanjkljivo.

Iz predložene dokumentacije namreč "nedvoumno" sledi, da v postopku ocenjevanja sprememb 2018, ki vključuje HAZOP analizo, ni bilo prepoznano možno odstopanje prečrpavanja napačne kemikalije ter da je dejansko stanje na dan nesreče v neskladju s postopkom ocenjevanja nevarnosti v obratu 2021, ki vključuje HAZOP analizo. Niti analiza kemikalije niti pregled prevoznih listin ali katera koli druga vhodna kontrola z namenom prepoznavanja kemikalije se namreč, kot so zapisali v poročilu, na dan nesreče pred prečrpavanjem ni izvajala.

"HAZOP skupina odstopanja, da se vhodna kontrola ni izvajala oziroma če se je kdaj izvajala, pa se je prenehala izvajati, ni prepoznala. Glede na to, da je Kamlock spojko z adapterjem, ki se je uporabljala na dan nesreče, možno priključiti na vsak ISO kontejner s katero koli nevarno snovjo, lahko pretakanje napačne kemikalije v EPI rezervoar prepreči samo zanesljiva vhodna kontrola," so zapisali. Ukrep Kamlock spojke z adapterjem torej sam po sebi ne odpravlja nevarnosti zamenjave kemikalij, ampak samo v povezavi z zanesljivo identifikacijo kemikalije.

Prav tako so ugotovili, da glede na navedene ugotovitve ni razvidno, na podlagi katerih podatkov je HAZOP skupina zaključila, da vhodna kontrola in neprileganje specifičnega priključka zagotavljata inherentno varnost.

Glede na pojasnilo upravljavca, da "četudi bi bila namesto Kamlock spojke na adapterju TODO spojka, to ne bi preprečilo večje nesreče", ni razvidno, kako se je nekompatibilnost obeh uporabljenih kemikalij upoštevala že v fazi projektiranja in načrtovanja, ko je bila načrtovana TODO spojka. Kot so zapisali, iz projektne dokumentacije namreč ni razvidno, kako se preprečuje pretakanja DETE v rezervoar za EPI s TODO spojko brez adapterja ter kako se preprečuje pretakanja DETE v rezervoar za EPI s TODO spojko z adapterjem, glede na to, da je možno adapter priključiti na vsak ISO kontejner s katero koli nevarno snovjo.

"Delovna navodila so bila pripravljena pomanjkljivo, saj Melamin d. d. ni predložil navodila za delo, ki bi vsebovalo postopek prepoznavanja dobavljene kemikalije, s katerim bi se zagotavljala vhodna kontrola," še piše v poročilu.

Izdali so tudi več priporočil za preprečevanje podobnih nesreč v prihodnje, ki so jih razdelili v 10 sklopov.

Minister za okolje in prostor je 26. septembra 2022 ustanovil delovno skupino za pripravo "Poročila o analizi izpusta nevarnih snovi 12. 5. 2022 v obratu večjega tveganja za okolje Melamin kemična tovarna d. d. Kočevje". Poročilo je pripravilo pristojno ministrstvo, delovna skupina pa ga je sprejela na seji 29. marca letos.