Triaža v zdravstvenih domovih: v celoti jo izvajata le dva

Del popoldneva smo preživeli z ekipo pediatrične nujne medicinske pomoči v Zdravstvenem domu Center. Tu deluje edina urgentna služba za otroke pri nas. Dežurajo ponoči, med vikendi in prazniki. Vsakega otroka, ki pride po zdravniško pomoč, v posebni ambulanti najprej pregleda medicinska sestra, ki ga razvrsti v eno od petih kategorij nujnosti. Je življenje otroka tako ogroženo, da mora biti obravnavan takoj ali najpozneje v desetih minutah? Je njegovo stanje resno, a lahko na obravnavo počaka največ eno uro? Ali njegovo zdravje ni ogroženo, zato ga lahko zdravnik pregleda najpozneje v dveh ali do štirih urah? Gre za sistem triaže, pri katerem se skuša v množici pacientov poiskati najbolj ogrožene in jim zagotoviti takojšnjo zdravstveno oskrbo.

Triažo kot koristno prepoznali sami

V ZD Center triažo izvajajo, ker je po besedah medicinske sestre Irene Komatar bolnikov v določenih delih leta veliko: ''Na pediatriji, ki je edina urgentna dejavnost v Sloveniji 24 ur na dan, lahko čez dan v 12 urah pride tudi 200 pacientov.'' Številke se sicer razlikujejo po dnevih. V času našega prihoda je bila čakalnica skoraj prazna, ob koncih tedna pa je stanje povsem drugačno. In takrat pride do izraza koristnost triaže. ''Namen triaže je med vso to množico ljudi prepoznati tiste, ki zdravnika potrebujejo zelo zgodaj, in tiste, ki lahko mirno počakajo. Skratka, vsakemu pacientu ustrezno zgodaj ponuditi zdravstveno pomoč, preden se stanje poslabša,'' pove Komatarjeva.

Za izvajanje triaže so morali v zdravstvenem domu preurediti prostore in izobraziti kader, kar so financirali iz lastnih sredstev. Za triažo so se odločili, ker so prepoznali njene prednosti. A na začetku ne vsi. Po besedah zdravnice Tatjane Grmek Martinjaš so zdravniki sprva triažo sprejeli bolj slabo, ker niso razumeli, za kaj gre in čemu je namenjena: ''Zdaj pa vedo, da je to odlično pomagalo, ker zdravnik ve, kakšno je stanje v čakalnici. Če nenaročen pacient ni triažiran, ga zdravnik sploh noče vzeti v obravnavo.''

Komatarjeva doda, da tudi z bolniki ni bilo težav. To potrdi tudi eden od staršev, ki je med našim obiskom v čakalnici čakal z otroki: ''Triaža je koristna v smislu hitrejšega obravnavanja samega bolnika. Bi pa ta sistem moral delovati povsod enako, moral bi biti enoten.''

Pa je?

Začetki triaže v Sloveniji

Zdravstvena stroka je o triaži začela razpravljati leta 2010. Konec maja tistega leta je 48-letni makedonski delavec zaradi hudih bolečin obiskal službo nujne medicinske pomoči v ZD Ljubljana. Zdravstveni tehnik mu je povedal, da zaradi neurejenega zdravstvenega zavarovanja obstaja možnost, da bo moral pregled pri zdravniku plačati, če se pozneje izkaže, da ta ni bil nujen. To bi ga stalo 100 evrov, zato se je odločil, da na pregled ne bo počakal. Čez nekaj ur je v svoji sobi v hotelu Lipa umrl.

A ta primer ni edini. Konec januarja istega leta so osnovnošolko iz Trebnjega starši pripeljali v zdravstveni dom zaradi bolečin v roki. Ker so v ambulanti ravno izvajali sistematske preglede otrok, je sestra starše prosila, naj se oglasijo pozneje. Pozneje so v bolnišnici ugotovili, da je deklico zadela kap. In še starejši primer iz leta 2007, ko je Celjan zaradi srčne kapi umrl na dvorišču celjske bolnišnice. Ne deklica iz Trebnjega ne gospod iz Celja nista bila triažirana.

Dober mesec po smrti makedonskega delavca je ministrstvo za zdravje na čelu z ministrom Dorijanom Marušičem napovedalo nekaj ukrepov. Najprej je objavilo navodilo za sprejem bolnikov v ambulantah nujne medicinske pomoči (NMP), ki ga je nekoliko popravilo leto pozneje in katero določa: ''Prihod pacienta v prostore NMP mora biti opažen. Za zagotovitev optimalne zdravstvene obravnave pacientov v okviru NMP je treba pacienta takoj po prihodu vključiti v postopek triaže. Sprejem in obravnavo pacienta v ambulanti NMP je treba dokumentirati.'' Novembra pa so imenovali posebno delovno skupino, ki je odločila, da se bo v Sloveniji uporabljal manchestrski triažni sistem, ki ga že od leta 1997 uporabljajo v Veliki Britaniji, prav tako na Portugalskem, Nizozemskem, v Španiji, Nemčiji ter drugod. Sistemov triaže je sicer več, uporabljajo pa jo večina evropskih držav ter tudi ZDA in Avstralija.

Stanje po osmih letih

So glede na navodilo iz leta 2011 vsi ostali zdravstveni domovi, ki triaže ne izvajajo, torej v prekršku? Na ministrstvu odgovarjajo: ''Zdravstveni domovi morajo v skladu z navodilom zagotoviti, da je prihod v ambulanto NMP opažen in da po prihodu pacienta zdravstveno osebje tudi triažira oziroma oceni njihovo zdravstveno težavo in s tem povezano potrebo po hitrosti oskrbe. Izvajanje tega navodila se tudi preverja ob nadzorih. Ker pa v večini zdravstvenih domov še ni dovolj medicinskih sester, usposobljenih za izvajanje triaže po manchestrskem sistemu, se triaža tam lahko izvaja v skladu z internimi navodili zavoda." 

Ali obstajajo kakšna navodila, kakšna so lahko ta interna pravila? Razen omenjenih iz leta 2010, ki zahtevajo triažo, ne. Na vprašanje, kakšna je razlika med triažo po manchestrskem sistemu in triažo po internih navodilih, so nam z ministrstva odgovorili, da triaža po internih navodilih ni tako sistematična in ne rezultira v triažni kategoriji. V popravljenem navodilu iz leta 2011 pa je jasno zapisano: ''Na osnovi strokovne presoje o stopnji ogroženosti pacienta ga zdravstveni delavec uvrsti v ustrezno triažno skupino, ga obvesti o nadaljnjih postopkih obravnave in mu razloži, koliko časa bo treba čakati.'' Kljub temu se ministrstvu očitno zdi, da je vse v najlepšem redu.

To naj bi pokazal tudi nadzor nad izvajanjem triaže, za katerega je odgovorno prav ministrstvo. Vsako leto po njihovih trditvah opravijo od šest do osem nadzorov izvajalcev nujne medicinske pomoči, kjer se preveri tudi izvajanje triaže. Nadzor je bil lani opravljen v zdravstvenih domovih Postojna, Idrija in Šmarje pri Jelšah. Pri vseh nadzorih so ugotovili, trdijo, da se triaža izvaja po internih pravilih. 

V ZD Postojna so nam povedali, da triažo pri njih uporabljajo zgolj za prepoznavo urgentnih bolnikov, drugače pa bolniki pri prihodu niso pregledani z namenom določanja nujnosti. V ZD Idrija pa so nam odgovorili, da triaže sploh še ne izvajajo, da pa si pri delu zaposleni pomagajo z usmeritvami manchestrskega triažnega sistema.

Zakaj ostali domovi ne izvajajo triaže?

V ZD Koper pravijo, da sistem triaže zaradi majhnega števila pacientov pri njih le redko pride v poštev. Po njihovo je triaža predpisana predvsem za urgentne centre, kar glede na navodilo ministrstva iz leta 2011 ne drži. Za izvajanje triaže po manchestrskem sistemu so izobrazili eno medicinsko sestro. V ZD Kočevje so nam zatrdili, da triažo izvajajo po internih pravilih. V njihovem zdravstvenem domu še nobena medicinska sestra nima opravljenega tečaja triaže. V ZD Vrhnika priznavajo, da navala bolnikov nimajo, a se vseeno trudijo, da bi triažo lahko izvajali. Soočajo se s pomanjkanjem kadra in prostorov. V Zdravstvenem domu Grosuplje triažo, kot pravijo, izvajajo do neke mere. Zagotovili so nam, da je pri njih vsak nujni bolnik takoj pregledan. Po njihovo je triaža v nujni medicinski pomoči potrebna le takrat, ko na obravnavo sočasno čaka več pacientov. V ZD Slovenske Konjice potrebe po izvajanju triaže ne vidijo, ker v 24 urah obravnavajo v povprečju 50 pacientov. Številka je sicer primerljiva z ZD Škofja Loka, kjer triažo izvajajo in kjer ob sobotah, nedeljah in praznikih v enakem času pregledajo približno 57 pacientov.

Toda število pacientov ne bi smelo vplivati na triažo, je prepričana Vida Bračko, predsednica Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov na urgenci, ki je tudi zadolžena za izobraževanje triažnih medicinskih sester: ''V zdravstvenih domovih se mi zdi pomembno, da pacienta, ki pride in rabi nujno medicinsko pomoč, sprejme zdravstveni delavec in na hitro oceni njegovo stanje. Mogoče potrebuje pomoč takoj, mogoče lahko počaka. V ambulantah NMP gredo lahko ekipe sočasno tudi na teren. Mogoče je pacient, ki je prišel v ambulanto, v nekem trenutku bolj ogrožen kot tisti, zaradi katerega je šla ekipa na teren. To lahko vemo le, če nekdo oceni njegovo zdravstveno stanje. In število pacientov tukaj sploh ni pomembno.'' Po mnenju Bračkove triaža ščiti tako zaposlene kot bolnika, saj je zdravstveno stanje bolnika ob prihodu dokumentirano. Tako lahko sestre kot tudi pacienti sami lažje prepoznajo morebitna poslabšanja zdravstvenega stanja.

Triaža kot nujna tudi v prihodnje

Navodilo ministrstva iz leta 2011 pa ni edini dokument, ki zdravstvenim domovom nalaga izvajanje triaže. Leta 2015 je to isto ministrstvo pod vodstvom ministrice Milojke Kolar Celarc pripravilo predlog novega Pravilnika o službi nujne medicinske pomoči. Ta je predvideval uvedbo desetih urgentnih centrov (UC), ki že delujejo, in osemnajstih satelitskih urgentnih centrov (SUC). Satelitski urgentni centri so bili izbrani med zdravstvenimi domovi in naj bi služili kot podaljšek urgentnega centra v okoliških krajih. V skladu z navodilom morajo imeti tudi triažni prostor. Tako kot navodilo iz leta 2011 tudi predlog pravilnika nalaga izvajanje triaže, vsaj tistim osemnajstim ambulantam NMP, ki so bile predvidene za vključitev v sistem SUC. Predlog pravilnika zaradi pritiska ljudi v krajih, kjer zdravstveni dom ni bil predviden za vključitev v mrežo SUC, ni bil sprejet. So pa sprejeli spremenjen predlog, zelo podoben prvotnemu predlogu, v katerem mreža satelitskih urgentnih centrov še ni opredeljena.

Kdaj bo torej vzpostavljena mreža satelitskih zdravstvenih domov, da bodo vsaj v mrežo vključeni zdravstveni domovi končno začeli izvajati triažo? Na ministrstvu odgovarjajo, da je vzpostavitev mreže vezana na podatke enotne dispečerske službe, ki pa je šele dobro začela delovati. Gre za podatke o številu prebivalcev, oddaljenosti od urgentnih centrov in številu obravnavanih pacientov v ambulanti in na terenu. Spremembe se, po besedah ministrstva, obetajo predvidoma v letih 2019 do 2020. Če se bo to res zgodilo, bomo slovenski državljani končno enako obravnavani kot državljani večine drugih evropskih in svetovnih držav. Triažo na primer v Veliki Britaniji izvajajo že več kot 20 let. Pri nas pa imamo osem let po tragičnem primeru na eni strani zdravstvenene domove, ki kljub številnim prednostim nekateri triaže še vedno ne prepoznajo kot nujne, na drugi pa neaktivnost ministrstva za zdravje, ki je sicer na papirju zapovedalo obvezno triažo in je tudi zadolženo za nadzor nad njenim izvajanjem.

Članek je nastal v sklopu predmeta Novinarsko sporočanje II na Fakulteti za družbene vede.