Novo upanje za srčne bolnike: manj invazivna metoda vstavljanja zaklopke

Univerzitetni klinični center Ljubljana se je uvrstil med 100 centrov na svetu, ki vstavljajo transkatetrske umetne zaklopke namesto obolele mitralne zaklopke. Prvi transkatetrski implantaciji umetne zaklopke na mesto obolele mitralne zaklopke sta bili opravljeni v UKC Ljubljana v sredo, 19. oktobra letos. Oba obravnavana bolnika po posegu okrevata dobro. Tovrstni poseg predstavlja nov mejnik pri zdravljenju slovenskih bolnikov, saj v tem primeru ni potrebna uporaba naprave za zunajtelesni krvni obtok, prav tako pa je pristop možen preko bistveno manjše rane na levi strani prsnega koša. 

Sama uvedba metode v Sloveniji, katere priprava je trajala dve leti, je bila mogoča le zaradi izjemnega interdisciplinarnega sodelovanja zdravstvenih delavcev in vodstva KO za srčno in žilno kirurgijo, KO za kardiologijo, KO za radiologijo, KO za anesteziologijo ter podpore uprave in strokovnega vodstva UKC Ljubljana. Uvedba je zajemala začetne priprave, pridobitev dovoljenj, šolanje, izbor bolnikov in na koncu samo izvedbo, ki tako predstavlja veliko pridobitev za bolnike, hkrati pa je tudi pomemben strokovni napredek UKC Ljubljana, so zapisali v sporočilu za javnost.

Ekipo, ki je sodelovala pri posegih, so sestavljali: vodja programa, kardiokirurg dr. Nikola Lakič, dr. med., vodja interventnih kardiologov prof. dr. Matjaž Bunc, dr. med., kardiokirurginja Tadeja Kolar, dr. med., kardiologinja dr. Katja Ažman Juvan, dr. med., kardiologinja dr. Mojca Bervar, dr. med., anesteziologinja Urška Žerjav, dr. med., anesteziolog Dejan Pirc, dr. med., inštrumentarka Mojca Podlogar, dipl. m. s., inštrumentar Andraž Šubic, dipl. zn., inštrumentarka Dora Jurčič Slapšak, dipl. m. s., inštrumentarka Urška Bradeško, dipl. m. s., anesteziološki tehnik Iztok Kovačec, dipl. zn., anesteziološki tehnik Zlatko Grubešić, dipl. zn., perfuzionist Čazim Mehić, dipl. zn., radiološki inženir Matevž Čadej, dipl. inž. rad. ter radiološki inženir Andrej Lišič, dipl. inž. rad. 

Tako se je v UKC Ljubljana standardnemu kirurškemu zdravljenju bolezni vseh zaklopk (aortne, mitralne, trikuspidalne in pulmonalne), uveljavljenim metodam perkutanega zdravljenja zožitve aortne zaklopke (TAVI), puščanju trikuspidalne zaklopke (trikuspidalna sponka, TriClip) ter puščanju mitralne zaklopke (mitralna sponka, MitralClip) zdaj pridružuje še TMVR. Z novo metodo so še dodatno dopolnili spekter načinov zdravljenja.

Doktor Bunc je pojasnil, da gre za nadaljevanje trenda uvajanja novih metod v zdravljenje slovenskih bolnikov. Kot je dejal, gre za dokaj inovativno metodo, trenutno edino razpoložljivo v svetu za zdravljenje brez odpiranja prsnega koša, sam poseg pa je namenjen točno določeni skupini bolnikov, torej tistim, za katere bi bili zaradi dodatnih pridruženih boleznih klasični kirurški posegi preveč tvegani. 

Pri zdravljenju v UKC Ljubljana so uporabili trenutno edino komercialno razpoložljivo zaklopko podjetja Abbott, ki se imenuje Tendyne. Sestavljena je iz štirih delov – zunanjega ogrodja, biološke zaklopke, pritrditvene vrvice in sidra. 

Kolarjeva je izpostavila prednosti tega postopka, in sicer zelo majhen rez med rebri na levi strani prsnega koša, kot tudi to, da ni potreben zunajtelesni krvni obtok. Stare zaklopke ne odstranijo, pač pa preko posebnega dostavitvenega sistema vstavijo novo na njeno mesto (stara zaklopka deluje kot sidro za novo). Bolnik gre lahko po posegu zelo hitro iz bolnišnice, načeloma v petih do desetih dneh. Pričakujejo pa, da se bo ta čas še skrajšal, saj bodo imeli z zaklopko vedno več izkušenj.

Doktor Lakič je dejal, da so te operacije namenjene res tistim, ki so že imeli operacijo na srcu in sedaj potrebujejo novo, torej zamenjavo mitralne zaklopke. Pri teh bolnikih namreč obstaja visoko tveganje za sam poseg. Kot dodaja, s tem posegom lahko na dosti bolj eleganten način bolniku izboljšajo življenje.

Kako poteka postopek?

Bolniki so med tovrstnim posegom v splošni anesteziji. Sam poseg vstavitve zaklopke Tendyne zajema rez, dolg približno osem centimetrov, ki ga napravijo v 5. ali 6. medrebrju na levi strani prsnega koša. S tem je omogočen dostop do vrha levega prekata, preko katerega z vodilom vstavijo zaklopko Tendyne v obolelo mitralno zaklopko. Ko z ultrazvokom srca in fluoroskopijo potrdijo, da je položaj v srcu ustrezen, zaklopko razpnejo. S posebnim mehanizmom na zunanji strani levega ventrikla zasidrajo vrvico, ki tako skrbi, da zaklopka ostane na pravem mestu v srcu. 

V spodnjem videu si lahko pogledate del posnetka, ki prikazuje samo operacijo. Gre pa za zelo nazorne posnetke.

Okoli 10 operacij na leto

Po projekcijah bo na leto opravljenih okoli deset takšnih posegov, je dejal srčni kirurg Lakič in dodal: "Je pa vse še stvar dogovora z zavarovalnico in ostalimi stvarmi, saj gre za novo metodo, ki od zavarovalnice ni pokrita do te mere, da bi se lahko šlo tudi v širšo uporabo. Tukaj nas čaka še dolga in krvava pot." 

Upajo pa, da bo teh operacij lahko še več, saj gre za manj invaziven poseg, ki za določene bolnike pomeni manjše tveganje. Ta poseg ima namreč bistveno nižjo stopnjo tveganja za bolnika, opozarja Kolarjeva. Ni treba namreč odpreti celega prsnega koša, ni treba vzpostaviti zunajtelesnega krvnega obtoka. Vse to so prednosti za bolnike. 

Glede cene postopka je doktor Lakič dejal, da je cena same zaklopke, ki jo vstavijo, resda lahko visoka in nekajkrat višja od navadne zaklopke, da pa je treba gledati bolj celostno. "Pooperativni poseg bolnika, ki ima znova operacijo na srcu, je veliko bolj tvegan. Mi mu lahko s takšnim posegom zagotovimo, da gre lahko čim prej domov."

"Danes so stvari interdisciplinarne. To vodi v razvoj medicine pri nas in po svetu,"  pa je izpostavil doktor Lakič in poudaril sodelovanje različnih strokovnjakov, kar prispeva k doseganju boljših rezultatov. 

Srčne bolezni med vodilnimi vzroki za prezgodnje umiranje ljudi

Po podatkih NIJZ iz leta 2017 so vodilni vzroki za smrt prebivalcev Slovenije še vedno bolezni obtočil (med najpogostejše sodijo srčni infarkt, možganska kap, odpoved srca idr.) ter neoplazme (rak prebavil, prostate, dojke in pljuč), ki so bile v letu 2017 vzrok 70 odstotkov vseh smrti. 

Pri nekaterih srčnih boleznih se zamašijo žile, kar vodi v srčni infarkt. Druge bolezni napadejo srčne zaklopke, ki se lahko ali zožijo ali pa začnejo puščati. Če se zožijo, potem gre kri težko skozi. Če puščajo, kri potuje nazaj, kar zmanjšuje, oslabi delovanje srca. Nekatere srčne bolezni pa prizadenejo samo srčno mišico, ki oslabi. Pogosto se kardiologi srečujejo prav z bolniki, ki imajo obolele srčne zaklopke.

V srcu imamo štiri zaklopke: aortno, mitralno, trikuspidalno in pulmonarno, njihova naloga pa je, da kri spuščajo po točno določeni poti in tudi po točno določenem vrstnem redu. Pri določenih bolnikih se zgodi, da se pojavijo težave. Če zaklopka spušča kri nazaj, torej v napačno smer, se stanje imenuje regurgitacija.

Ena najpogostejših bolezni srčnih zaklopk je prolaps mitralne zaklopke, ki nastane, ko se mitralna zaklopka začne slabo zapirati oziroma tesniti. Včasih ta bolezen povzroči regurgitacijo. Kadar se zaklopka ne odpira dovolj, pa to preprečuje kroženje krvi. Temu stanju pravijo stenoza. 

Velik napredek pri operaciji zaklopk

Okvare zaklopk so lahko prirojene ali pa jih povzročijo okužbe, srčni napadi, poškodbe srca. Nekatere takšne okvare ne povzročajo težav in ne potrebujejo zdravljenja. Večje pa zahtevajo zdravljenje z zdravili, operacijami, pogosto z zamenjavo zaklopk. V preteklosti so zaklopke menjavali z operacijo na odprtem srcu, kakor temu pravijo. To pomeni, da kirurg med operacijo krvni obtok preusmeri na napravo, ki se ji reče izventelesni krvni obtok (ekstrakorporalna cirkulacija), medtem pa operira srce. Pred leti so začeli v določenih primerih, kjer je to bilo dopustno, izvajati metodo TAVI. Gre za katetrsko vstavitev srčne zaklopke skozi žilo v dimljah. Običajno se metoda uporablja pri zelo starih pacientih z visoko komorbiditeto, pri katerih bi bil kirurški pristop z zunajtelesnim obvodom zelo rizičen.

Zadnja leta pa je bil napredek na področju operacije zaklopk še večji, in sicer je šel v smer, da kirurgi ne odpirajo več celotnega prsnega koša, temveč skušajo na prsnem košu narediti čim manj travme, da rehabilitacija po operaciji hitreje poteka. Namesto 25 centimetrov velikega reza in odpiranja prsnega koša sedaj naredijo minimalen rez med rebri. Pri določenih bolnikih skozi ta rez speljejo zunajtelesni krvni obtok z zaustavitvijo srca in nato zamenjajo obolelo zaklopko. Gre za kirurški poseg. 

Zdaj pa tudi to ni več potrebno, saj so z novo metodo uspešno zamenjali okvarjeno mitralno zaklopko brez uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka, s čimer so zmanjšali možnost zapletov med samim posegom in hkrati pospešili sam proces rehabilitacije.