14°C

Preživeli smo delovni dan z zdravnikom: 'Ni ga denarja, ki bi bil vreden napake, ki bi te spremljala vse življenje'

PREDVIDEN ČAS BRANJA: 26 min
AVTOR
Natalija Švab /
KOMENTARJI
145
6.30 zjutraj. Začel se je delovni dan zdravnika Dušana Barage. Ambulanto bo zapustil ob 15. uri, do takrat pa bo v živo, po telefonu ali elektronski pošti obravnaval približno 80 pacientov. Z njim smo preživeli njegov celoten delovni dan in na lastne oči videli izzive, ki jih predstavlja njegovo delo, ovire, ki mu jih na pot postavlja zavožen sistem in razloge, zakaj se bo družinska medicina brez korenitih sprememb dokončno sesula, ceno pa bomo tudi z življenji plačali pacienti.

Dušan Baraga, specialist splošne medicine, deluje v Starem trgu pri Ložu, med ljudmi, ki jih pozna že celo življenje, saj je domačin. Ko se je odločal za kariero, ga je oče nagovarjal, naj postane serviser televizorjev, a se je odločil za medicino, s katero se je zaradi lastne bolezni v mladosti pogosto srečal. 

Svoj poklic predano opravlja že 30 let. "Z veseljem delam, rad grem v službo, našla se je dobra ekipa, s katero se znamo pošaliti, občasno se kam odpravimo, ravno smo bili na raftingu in že razmišljamo, kam bomo šli naslednjič."

Baragi in sestri Ini Leskovec sva se s fotografom v ordinaciji pridružila, ko se je začel delovni dan. Ideja je bila ostati ves delovni dan in spremljati delo zdravnika, potem ko so se družinski zdravniki znašli na udaru, da so nedosegljivi – še posebej po izbruhu novega koronavirusa. O tem, zakaj do njih ni mogoče, pa, če zelo posplošimo, krožita dve osnovni teoriji. Prva je, da so preveč zaposleni, druga pa, da so preleni, da bi se ukvarjali s pacienti. Obisk pri enem zdravniku seveda ne pomeni, da tako intenzivno delajo vsi, ponuja pa edinstven vpogled. 

V čakalnici njegove ordinaciji je veliko plastično igralo, stene – poleg potrdil o izobrazbi in priznanj za uspešno delo – krasijo otroška dela, na katerih je "doktor Dušan": "Delam v točno takšni ordinaciji, kot sem si jo vedno želel – obravnavam otroke, odrasle, ukvarjamo se s preventivo in gremo na kakšen hišni obisk ..."

Ne, Dušan Baraga ni kakšen zagrenjen zdravnik, sit sistema in pacientov. Optimizem in želja, da pomaga pacientom, mu omogočata, da spregleda marsikateri "primanjkljaj sistema", čeprav je eden najbolj obremenjenih družinskih zdravnikov pri nas. Ga pa skrbi, kam gremo. Da bo nekaj let pred pokojem gledal razsut sistem s slabo prognozo, ni pričakoval. Predvsem pa dvomi, da bodo situacijo prenašali mladi, ki naj bi nasledili njegovo generacijo zdravnikov. Da ima prav, več kot jasno kažejo številke o (ne)odločanju za družinsko medicino. 

"V tem zdravstvenem domu bi morali delati trije zdravniki, če bi želeli, da bi bilo vse, kot mora biti. Ampak nas ni toliko. Ena zdravnica se je upokojila, dela še kolegica, ki ima naporno delo, saj ima starejšo populacijo, nekaj pa še pokrpamo s specializanti," pravi Baraga. 

Ampak ti večinoma pridejo, potem pa tudi odidejo: "Čeprav imamo krasne pogoje – dobijo svojo ambulanto, opremljeni smo precej dobro, na voljo je tudi ultrazvok … Žal pa smo v precej oddaljenem koncu, kar pomeni, da si za večino stvari sam, odgovornost je velika in ker ni ustreznega nagrajevanja, se potem raje odpravijo tja, kjer menijo, da bo bolje, tudi v tujino."

Zdravnik dan začne s telefonskimi posveti. Čez dan se bo tako pogovoril s 66 pacienti. A opozarja, da je to primerno samo za določene težave, ne more pa nadomestiti osebnega stika: "Po telefonskih posvetih se pogosteje sprašuješ, če si res vse vprašal in se prav odločil."
Zdravnik dan začne s telefonskimi posveti. Čez dan se bo tako pogovoril s 66 pacienti. A opozarja, da je to primerno samo za določene težave, ne more pa nadomestiti osebnega stika: "Po telefonskih posvetih se pogosteje sprašuješ, če si res vse vprašal in se prav odločil."FOTO: Aljoša Kravanja

Baragi in sestriIni Leskovec sva se s fotografom v ordinaciji pridružila, ko se je začel delovni dan. Ideja je bila ostati ves delovni dan in spremljati delo zdravnika, potem ko so se družinski zdravniki znašli na udaru, da so nedosegljivi – še posebej po izbruhu novega koronavirusa. O tem, zakaj do njih ni mogoče, pa, če zelo posplošimo, krožita dve osnovni teoriji. Prva je, da so preveč zaposleni, druga pa, da so preleni, da bi se ukvarjali s pacienti. Obisk pri enem zdravniku seveda ne pomeni, da tako intenzivno delajo vsi, ponuja pa edinstven vpogled. 

Ordinacija zdravnika Barage skrbi za okoli 2.600 pacientov. Vsaj enkrat na leto jih obišče večina, številni pa seveda veliko pogosteje kot enkrat na leto. 

Delovni dan se tukaj ne začne počasi, ampak hektično. Le nekaj minut potem, ko je ordinacija odprla vrata, so na vrsti že prvi telefonski posveti. Koronačasom primerno so vezani na vprašanje, kaj storiti ob pojavu simptomov – ostati v samoizolaciji, se odpraviti na bris …

Telefon bo vztrajno zvonil ves dan. Baraga ali Leskovčeva se bosta do konca dneva po telefonu pogovorila s 66 pacienti. Telefonski pogovori s pacienti v tej ordinaciji niso novost, izvajali so jih že dolgo pred koronačasi, prav tako elektronsko pošto. Pacienti občasno pošljejo celo fotografijo ali video svojih težav. Vseeno pa zdravnik opozarja, da je ta način obravnave primeren le za določene situacije in ne more popolnoma nadomestiti obiskov pri zdravniku. 

Te je sicer tukaj mogoče povsem normalno opraviti, le z naročanjem so dosledni. "Pacientom smo na voljo, je pa res, da takoj po izbruhu koronavirusa tri tedne v ordinacijo ni bilo nikogar, razen če je bilo res nujno. Takrat smo delali po telefonu, elektronski pošti, prilagajali smo prostore, iskali  zaščitno opremo ... Skratka, bilo je zelo drugače od klasičnega dela z bolniki." 

Opozarja pa, da nekateri pacienti še vedno živijo s prepričanjem, da bodo v teh časih zdravniku s svojimi težavami v napoto. Napačno razmišljanje, pravi Baraga. Če menite, da potrebujete zdravnika, se naročite in pojdite na pregled, svetuje. 

PREBERI ŠE
Vrh ledene gore: bolniki z rakom brez diagnoze. Zakaj ne morete do zdravnika?

Po diagnozo marsikdaj na Google, k zdravniku pa tudi po upanje

Kmalu po odprtju ordinacije pred vrati na pregled že čaka prvi pacient. V idealnih razmerah bi sicer prišel šele čez kakšno uro, saj bi v ordinaciji prvo uro dela želeli obravnavati predvsem bolnike, ki so zboleli ponoči, ki se niso uspeli naročiti, pregledali bi prejete rezultate laboratorijskih preiskav in drugo pošto, a zdaj to ni mogoče, saj je ljudi, ki želijo obravnavo, preveč. 

V treh desetletjih zdravnikove prakse se sicer ni spremenil le sistem, spremenili so se tudi pacienti, pravi Baraga. "Bolj zahtevni so. Doktor Google je vse skupaj zelo spremenil. Pacienti googlajo, pridejo z diagnozo, ponavadi s tisto, ki je bila na vrhu Googlovih zadetkov, ampak medicina je malo bolj zapletena in je treba še marsikaj preveriti, preden postavimo diagnozo. V osnovi me to, da sami raziskujejo, ne moti. To pomeni, da jih zanima njihovo zdravje in upam, da kaže na to, da se bodo še bolj držali mojih priporočil. Se pa pojavi kdo, ki zahteva zdravila ali obravnavo v skladu s samodiagnozo, to pa ni dobro." 

Potem pa se začnejo obravnave pacientov v ordinaciji. Ljudje ne prihajajo le po diagnozo, prihajajo tudi po upanje, želijo, da zdravnik pomiri njihove strahove."Saj ni tumor …?" sprašuje pacient, ki je pri sebi opazil spremembo. 

Odnos s pacientom je ključnega pomena, predvsem s starejšimi. Medtem ko zdravnik potrpežljivo in večkrat postavlja vprašanja in ponavlja odgovore, ko obravnava starejšega pacienta, vmes pa opravi še klic v laboratorij, mine več kot dvajset minut. Na uro ne gleda. "Obravnave je toliko, kot je potrebuje pacient. Eni se zadržijo le nekaj minut, nekateri dlje, ampak ponavadi se razmerje med kratkimi in dolgimi obravnavami samo uredi tako, da je dan znosen." 

"Izvid je boljši kot zadnjič, ko sem se kar malo ustrašil," pravi starejšemu pacientu. Zadovoljstvo na pacientovem obrazu je očitno. V zdravstvenem domu imajo učinkovit laboratorij, ki omogoča nekaj hitre diagnostike in to je prednost tako za zdravnike kot paciente. 

Ujeti med potrebami pacientov in neživljenjskimi pravili zavarovalnice

S pisanjem napotnice se konča marsikatera obravnava, obenem pa je lahko to zaradi čakalnih dob nova stopnja težav. "Če je le predolgo za čakati, diagnostika pa je nujna, kdaj tudi osebno pokličem kakšnega kolega, da bi mi pomagal, da pacient pride na vrsto."Ne le, da to zdravniku vzame še nekaj dodatnega časa. To pomeni, da je sistem zašel v stanje, kjer je diagnostika lahko odvisna od zavzetosti vašega zdravnika, ne pa od delujočega sistema. 

Pacient odide z naročilom, naj se čez teden dni vrne na kontrolo, in z napotnico za diagnostično preiskavo v več kot uro oddaljeni prestolnici. Tja ga bo odpeljal reševalec, čeprav je to nekoliko v nasprotju z navodili zavarovalnice, a če zdravniki želijo starejšim na oddaljenih območjih zagotoviti ustrezno oskrbo, morajo kdaj tudi tvegati jezo pristojnih. "Zavarovalnica ima na tem področju povsem neživljenjske ideje. Predlagajo, da dementne osebe, ki lahko hodijo, gredo na avtobus, potem pa najamejo taksi. Kako pa, če se še v domačem kraju ne znajdejo?!" Da njihovi kriteriji nimajo smisla, na ZZZS seveda ne želijo slišati, zdravniki pa z odločitvami v prid pacientov tvegajo tudi kazni. 

Za pacientom se zaprejo vrata. "Zelo pomembno je, da veš, kaj se bo s pacientom dogajalo, ko bo zapustil ordinacijo. Na srečo v lokalnem okolju in po letih prakse ljudi poznaš dovolj, da veš, kdo bo opravil diagnostiko, na koga moraš biti bolj pozoren, ga mogoče poklicati."Ali kdaj opraviti hišni obisk. Te zaradi kopice dela med delovnim časom opravlja večinoma v prostem času. "Pridem jutri pred službo," obljubi pacientu po telefonu. Hišni obiski zdravniku omogočajo, da bolje pozna okoliščine, v katerih živi pacient, še posebej starejši. Zdaj, ko obiskov ne more opraviti toliko, kot bi si želel, si mora pomagati z informacijami patronažne službe. 

S pisanjem napotnice se konča marsikatera obravnava, obenem pa je lahko to zaradi čakalnih dob nova stopnja težav. "Če je le predolgo za čakati, diagnostika pa je nujna, kdaj tudi osebno pokličem kakšnega kolega, da bi mi pomagal, da pacient pride na vrsto."Ne le, da to zdravniku vzame še nekaj dodatnega časa. To pomeni, da je sistem zašel v stanje, kjer je diagnostika lahko odvisna od zavzetosti vašega zdravnika, ne pa od delujočega sistema. 

Da je kakšen kolega že dosegel mejo, ko mu je postalo vseeno, opaža tudi Baraga: "Šolaš se 20 let, potem pa se, namesto z medicino, ukvarjaš s stvarmi, ki bi morale biti urejene. Stvari, ki bi morale biti postranske, postanejo center tvojega dela. Logično, da ljudi mine." Že zdaj del sistema rešujejo zdravniki v pokoju, medtem ko mladi odhajajo v tujino, v druge poklice ali pa vsaj na druge specializacije, ki niso družinska medicina: "Nazadnje se jih je vpisalo 30, namesto 90." "Čudim se, da poročil o težavah ni še več, je pa res, da so ljudje potrpežljivi in večinoma tiho,"pravi Baraga. 

"Zelo pomembno je, da veš, kaj se bo s pacientom dogajalo, ko bo zapustil ordinacijo. Na srečo v lokalnem okolju in po letih prakse ljudi poznaš dovolj, da veš, kdo bo opravil diagnostiko, na koga moraš biti bolj pozoren, ga mogoče poklicati."
"Zelo pomembno je, da veš, kaj se bo s pacientom dogajalo, ko bo zapustil ordinacijo. Na srečo v lokalnem okolju in po letih prakse ljudi poznaš dovolj, da veš, kdo bo opravil diagnostiko, na koga moraš biti bolj pozoren, ga mogoče poklicati."FOTO: Aljoša Kravanja

Da novi koronavirus ne bi ohromil ordinacije, se sami vzpostavili ločeno "izolacijo"

Po nekaj obravnavah postane vzorec jasen. Pozdrav, pogovor s pacientom, pregled, če je potrebno, in veliko tipkanja. V primeru konkretnega zdravnika hitrega tipkanja. "Sem ljubiteljski računalničar,"pravi. Uporabna veščina. Hitro je jasno, zakaj se marsikateri zdravnik pritožuje, da več tipka kot obravnava pacienta. "Jaz si skušam marsikaj zabeležiti že med obravnavo. Je pa res, da starejši ne marajo, če tipkaš med obravnavo. Mlajši pa vedo, da zraven tudi poslušaš."

Nekaj minut med enim in drugim pacientom izkoristi za odgovore na vprašanja, ki so prispela po elektronski pošti. "Po elektronski pošti rešujemo predvsem recepte in druge stvari, za katere ni potrebno, da vidim pacienta. Prav tako imamo aplikacijo Gospodar zdravja, ki je platforma, ki skrbi za varno komunikacijo med pacientom in zdravnikom. Kdor mi piše preko te platforme, tam tudi dobi odgovor. Obljubljajo, da je tako poskrbljeno za varnost komunikacije, prav tako nekoliko olajša delo, saj je aplikacija povezana s sistemom Hipokrat. Če nekdo naroči recept, v zavihku Hipokrata, kjer so recepti, to vidim, in lahko kar napišem recept. To olajša delo. Prav tako mi lahko marsikaj že pripravi sestra. Rešitev je torej boljša od navadne elektronske pošte." 

Ker mora za pacienta pripraviti del anamneze, se z naročili na covid teste ne more ukvarjati le medicinska sestra. "Me pa vse skupaj jezi. Saj so vedeli, kaj bo. Lahko bi pripravili računalniški program, kjer bi jaz opravil par klikov in pacient bi bil naročen na test. Teden dni dela za kakšnega programerja. Ampak očitno želijo, da še s tem zapravljamo čas."

Se je pa ta izkazala za učinkovito sredstvo, ko gre za naročanja na covid teste. "V Postojno, kjer testirajo večino naših pacientov, pošljem le mail in deluje dobro. Težava je Ljubljana, kjer se dogaja, da se jih tudi po eno uro ne da priklicati."

Ker mora za pacienta pripraviti del anamneze, se z naročili na covid teste ne more ukvarjati le medicinska sestra. "Me pa vse skupaj jezi. Saj so vedeli, kaj bo. Lahko bi pripravili računalniški program, kjer bi jaz opravil par klikov in pacient bi bil naročen na test. Teden dni dela za kakšnega programerja. Ampak očitno želijo, da še s tem zapravljamo čas."

So si pa, ko gre za covid-19, precej olajšali življenje v zdravstvenem domu. Pred vrati je sezona prehladnih obolenj, ki bi lahko ohromila delo ambulant v zdravstvenem domu, že zaradi protokola, ki je predviden, in med drugim zapoveduje 15-minutno zračenje ambulante po vsakem pacientu s potencialnim prehladnim obolenjem. 

Garažo zdravstvenega doma so zato sami preuredili v izolacijo, kjer pregledajo paciente s sumom na katero od prehladnih obolenj. Položili so talno oblogo, se lotili beljenja in opremljanja. "Prostor ima zunanji dostop, odlično se ga da zračiti, je ločen od ordinacij, če je treba, pa pride tudi osebje laboratorija in vzame vzorce."Covid ambulanta za to območje je sicer v Postojni, kamor pošljejo paciente z resnim sumom na covid-19. V svoji "izolaciji" pa pregledajo vse ostale. 

Na dan našega obiska smo se po stopnicah v izolacijo, kjer je zdravnik obravnaval paciente, spustili večkrat. "Na začetku je bila zaradi covida panika, zdaj že vemo več o tem, kako se (ne) prenaša in je lažje." Trenutno covid na njihovo delo še najbolj vpliva v smislu, da se je treba na obravnave v ambulanti naročiti in prej še pojasniti počutje. "Ima pa to vseeno svoj davek. Nekateri se jezijo na nas. Ampak dejstvo je, da dogodki, kot je covid, pustijo posledice na družbi. Če se bo to nadaljevalo, se bomo tudi česa naučili, če se bo pa naslednjič ponovilo čez 100 let, bodo pa v isti situaciji, kot smo mi danes. Tudi v času španske gripe so se eni upirali nošenju mask, drugi so pa umirali."

Garažo zdravstvenega doma so preuredili v izolacijo, kjer pregledajo paciente s sumom na katero od prehladnih obolenj.
Garažo zdravstvenega doma so preuredili v izolacijo, kjer pregledajo paciente s sumom na katero od prehladnih obolenj.FOTO: Aljoša Kravanja

"Na začetku je bila zaradi covida panika, zdaj že vemo več o tem, kako se (ne) prenaša in je lažje. Ima pa to vseeno svoj davek. Nekateri se jezijo na nas. Ampak dejstvo je, da dogodki, kot je covid, pustijo posledice na družbi. Če se bo to nadaljevalo, se bomo tudi česa naučili, če se bo pa naslednjič ponovilo čez 100 let, bodo pa v isti situaciji, kot smo mi danes. Tudi v času španske gripe so se eni upirali nošenju mask, drugi so pa umirali."

Osebna vprašanja, šale s pacienti … Delo v lokalnem okolju ima svoje prednosti tudi zaradi poznavanja pacientov in njihove družinske zgodovine, pravi zdravnik, ko še posebej pod drobnogled vzame pacienta s povišanim pritiskom, saj ga skrbi družinska obremenjenost. 

Druga plat pa je, da življenje zdravnika v lokalnem okolju pomeni precej malo zasebnosti. Pa ga na ulici ali v lokalih ustavljajo in sprašujejo za diagnoze ali nasvete? "V gostilno ne hodim, se pa zgodi, da kdo vpraša v trgovini ali kje drugje. In to ne prijatelji, ki zelo spoštujejo to mejo."

Pritiski, dvomi, realnost. "Vsakič pomislim, ali sem res vse prav naredil"

Pomemben del skrbi za zdravje je preventiva. V tukajšnjem zdravstvenem domu deluje referenčna ambulanta, katere namen je, da bi se s preventivo dolgoročno izboljšalo zdravstveno stanje pacientov, s tem pa bi se zmanjšalo število obiskov v ambulanti izbranega zdravnika. Težava, ki jo v praksi opaža Baraga, pa je, da uvedba teh ambulant zdravnikov ni razbremenila, ampak dodatno obremenila, saj morajo sodelovati pri delu, prav tako učinek ni, kot bi ga želeli, na kar vpliva tudi starostna struktura prebivalstva. Po drugi strani pa smo Slovenci še vedno nekoliko nezaupljivi do preventivnih programov - tudi presejalnih, kjer je odziv nekoliko boljši šele v zadnjih letih: "Največ štejejo pozitivne izkušnje, da nekdo pove, da recimo sodelovanje v programu Svit ni bilo "grozno", da je preprečilo hujši razvoj raka. Seveda pa so ljudje, ki jih niti takšna sporočila ne bodo prepričala." V bližnji Cerknici pa je pacientom na voljo še zdravstveno vzgojni center, kjer imajo programe s področja gibanja, hujšanja, zdrave prehrane, opuščanja kajenja ... Žal je odziv ljudi, ki jih lahko tja napoti zdravnik ali referenčna ambulanta, slab.

Ura se počasi približuje pol enajsti. Pacienti si vztrajno podajajo kljuko ordinacije, prišlo jih je že okoli 30. "Danes še niti ni tako velika gneča," pravi Baraga, ki si še ni privoščil odmora. 

Pa je njegovo delo po letih izkušenj lažje ali težje? "Ravno o tem sva se pogovarjala s kolegom. Odgovor je: ja in ne. Ko sem bil mlad, sem si mislil, pa saj  jaz to znam, ni problema. Zdaj pa vsakič, ko obravnavam pacienta, pomislim, ali sem res vse prav naredil. Z leti namreč vidiš, da je naravni potek bolezni precej drugačen od tistega, kar si se naučil, kar si na podlagi znanja predvidel. Tako da bi rekel, da z leti ljudi pregledam bolj temeljito. Sprejel sem tudi, da medicina ni eksaktna veda in da gre narava svojo pot."

Se je pa z leti naučil obvladovati pritisk, ki ga predstavlja dejstvo, da ima v rokah življenja ljudi. "Zdaj delo, ko grem domov, kar odmislim, ko sem bil  mlad, je bilo pa drugače. Ko sem moral na dežurstvo, sem bil že teden dni prej živčen in so bili doma prepiri. Dežurstvo je namreč drugačna situacija in je zelo težko delo, ker nimaš veliko prakse. Če redno delaš na urgenci, to postane rutina, če ne, je težje. Dejstvo seveda je, da vsi pritiska ne zmorejo in medicino zapustijo."

"Z leti ljudi pregledam bolj temeljito. Sprejel sem tudi, da medicina ni eksaktna veda in da gre narava svojo pot."
"Z leti ljudi pregledam bolj temeljito. Sprejel sem tudi, da medicina ni eksaktna veda in da gre narava svojo pot."FOTO: Aljoša Kravanja

Družinski zdravniki od "pisarjev" do tistih, pri katerih se reši 90 odstotkov težav

"Zavarovalnica hoče goro podatkov, čeprav bi se dalo izračunati pavšal, nas pa bi  razbremenili dela, da za njih ustvarjamo statistiko. Navsezadnje tako ne plačujejo po konkretnih storitvah, ampak na podlagi nekakšnega planskega gospodarstva iz Sovjetske zveze, ki na področju zdravstva pač ni uporabno. Povrh vsega pa potem nekdo, ki dela manj, dobiva enako osnovno plačo."

Razlika med javno percepcijo družinske medicine in realnostjo je sicer precej zanimiva in pomembno vpliva na neurejenost področja in tudi na odpor mladih zdravnikov do te veje medicine. "Bila je fama, da je družinski zdravnik nekakšen pisar, ki piše napotnice in ureja papirje. Še posebej je bilo to značilno po vojni. Ampak vmes se je pa populacija postarala, veliko tistega, kar se je zdravilo v bolnišnicah, pa se zdaj zdravi pri osebnih zdravnikih."

A zaradi prepričanja, da imajo družinski zdravniki veliko časa, se je breme njihovega dela skozi leta le večalo. Danes opravljajo tudi preiskave pred hospitalizacijo, saj želijo na višji ravni zdravstva skrčiti število bolnišničnih dni. "Ostalo nam je vse breme spremljanja statistike za različne ustanove, povečal pa se je obseg zdravljenja. Saj to je dobro, ker gre za osnovno dejavnost zdravnika, ampak ni izvedljivo ob takšni obremenitvi z birokracijo. Zavarovalnica nas dejansko še vedno vidi kot pisarje. A se kdo vpraša, kaj bi se zgodilo, če bi družinski zdravniki vse paciente poslali na naslednjo raven? Že tako so čakalne dobe nevzdržne, pa na primarni ravni rešimo 90 odstotkov stvari. Ampak tega ne želi nihče slišati, namesto tega smo država, kjer se vse samo kritizira, kjer imamo vedno upor zaradi upora."

Večina birokracije je tako potrebna zaradi zavarovalnice in odnos zdravnikov z zavarovalnico je zapleten. "Zavarovalnica hoče goro podatkov. Ali je šlo za prvi pregled ali je šlo za ponovni pregled, kakšna storitev je bila opravljena, vse podrobnosti o materialu … Pri tem pa bi morali imeti za 30 let za vsako generacijo podatke, na podlagi katerih bi se dalo izračunati pavšal, nas pa bi razbremenili dela, da za njih ustvarjamo statistiko. Navsezadnje tako ne plačujejo po konkretnih storitvah, ampak na podlagi nekakšnega planskega gospodarstva iz Sovjetske zveze, ki na področju zdravstva pač ni uporabno. Povrh vsega pa potem nekdo, ki dela manj, dobiva enako osnovno plačo."

V zdravstvenem domu deluje laboratorij, ki pomembno olajša delo.
V zdravstvenem domu deluje laboratorij, ki pomembno olajša delo.FOTO: Aljoša Kravanja

(Samo) denar ne bo rešil zdravstva: "Ni ga denarja, ki bi bil vreden napake, ki bi te spremljala vse življenje"

"Meni denar ne pomeni veliko, večino tistega, kar dobim, prispevam za gradnjo šole v Ugandi, imam hišo, povprečen avto, več ne potrebujem. Ampak je pa težava, da imate mlade zdravnike, ki ne napredujejo preko plačnega razreda, ki ponuja 1.200 evrov plače. Moraš biti res zanesenjak, da greš na medicino. Ali si torej iz zdravniške družine ali pa verjameš, da boš rešil svet." 

Nekaj več denarja dobi sicer po "zaslugi" ukrepa, ki nagrajuje nadpovprečno obremenjene zdravnike. "Ampak to je gašenje požara. Zdravstvo je res področje, ki se v Sloveniji samo še slabša, in mislim, da z namenom, saj se da iz takšne zmešnjave potegniti še kaj denarja. Še posebej dobavitelji, najbrž preko političnih ozadij, dobivajo ogromno."

"Saj se ti dobro zdi, ko dobiš nekoliko več, ampak jaz se temu takoj odpovem v zameno za boljše pogoje. To namreč ni dobro. Ko imaš veliko pacientov, delaš veliko, delaš hitro in to je nevarno, saj lahko narediš napako. Ni ga denarja, ki bi bil vreden napake, ki bi te spremljala vse življenje."

Prepričan je, da bi morali postaviti spodnjo in zgornjo mejo obremenitve – zdaj namreč ni nobene. "Delaš lahko 500 ur na mesec. Še vozniki imajo omejitev. Eni sicer pravijo, če več delam, sem bolj izurjen, ampak to drži le do neke meje, potem pa je nevarno."

Seveda pa ne meni, da je denar v medicini povsem nepomemben."Meni ne pomeni veliko, večino tistega, kar dobim, prispevam za gradnjo šole v Ugandi, imam hišo, povprečen avto, več ne potrebujem. Ampak je pa težava, da imate mlade zdravnike, ki ne napredujejo preko plačnega razreda, ki ponuja 1.200 evrov plače. Moraš biti res zanesenjak, da greš na medicino. Ali si torej iz zdravniške družine ali pa verjameš, da boš rešil svet." 

Nadzorniki, ki prežijo na tiste, ki štrlijo iz povprečja in razsut sistem: "Strah me je iti v bolnišnico"

Občasno delo zdravnikov preverjajo od zavarovalnice poslani nadzorniki, ampak ti se bolj kot z življenjskim preverjanjem ukvarjajo s preverjanjem tistih, ki štrlijo iz povprečja. "Kolegico, ki je imela zelo staro populacijo, so redno preganjali, ker je zaradi sestave populacije pisala več receptov, napotnic in medicinskih pripomočkov. Odlična zdravnica, ki pa se je znašla pod velikim pritiskom. Res imajo navado, da sitnarijo zaradi nepotrebnih stvari."

Rezultat vsega skupaj pa je razsut sistem. "Kvaliteta zdravstva je tako padla, da me je strah iti v bolnišnico. Bolnišnica danes ni kraj za stare ljudi, pozabili so na higieno, ni kvalitetnega kadra, saj za malo denarja nikoli ni kvalitetnega kadra, starejše pa ogrožajo bolnišnične okužbe. Res je, da so mi na razpolago najnovejša zdravila, ampak če hočeš, da bo ta zdravila nekdo apliciral, mora biti ogromno znanja. Če tega znanja ni, je vseeno ali zdravila so ali niso, lahko je celo še več škode. In to se dogaja."

"Ko imaš veliko pacientov, delaš veliko, delaš hitro in to je nevarno, saj lahko narediš napako. Ni ga denarja, ki bi bil vreden napake, ki bi te spremljala vse življenje."
"Ko imaš veliko pacientov, delaš veliko, delaš hitro in to je nevarno, saj lahko narediš napako. Ni ga denarja, ki bi bil vreden napake, ki bi te spremljala vse življenje."FOTO: Aljoša Kravanja

"Seveda imamo zagnane, sposobne ljudi, ki naredijo ogromno, ampak splošna kvaliteta je pa slaba, veliko slabša kot takrat, ko sem študiral. Takrat se je tudi vedelo, da je profesor avtoriteta, ki nekaj ve. Zdaj pa je 10 vodij, vsak pa je najbolj pomemben. V zdravstvu mora biti kdaj tudi vojaško odločanje, če se zmotiš, pa za to odgovarjaš. Ne more vsak po svoje, to se reši na kolegiju ne pred pacienti in v javnosti, kar gledamo tudi pri covidu, kjer se tudi oglašajo ljudje, ki nimajo pojma. Zato gledamo odmik od znanosti. Je pa res, da se znanost morda ne zna propagirati in da je veliko pokvarjenih ljudi, podjetij, tudi farmacije in če enega "najdejo", smo v očeh ljudi umazani vsi."

Zaupanje pa je ključno. Tudi, ko gre za družinsko medicino, pravi. In pacientu po telefonu naroči, naj se izogiba določenih živil, sicer se bo sladkorna bolezen poslabšala. Pa pacienti upoštevajo nasvete? "Mislim, da jih, sicer pa mi kar povedo, ko se s čim ne strinjajo. Tudi za zdravila mi povedo, če jim ne ustrezajo. To se namreč zgodi. Dokler ne bomo imeli neke genetske farmacije, se temu ne bomo mogli izogniti."

"V zdravstvu mora biti kdaj tudi vojaško odločanje, če se zmotiš pa za to odgovarjaš. Ne more vsak po svoje, to se reši na kolegiju ne pred pacienti in v javnosti, kar gledamo tudi pri covidu, kjer se tudi oglašajo ljudje, ki nimajo pojma. Zato gledamo odmik od znanosti. Je pa res, da se znanost morda ne zna propagirati in da je veliko pokvarjenih ljudi, podjetij, tudi farmacije in če enega "najdejo", smo v očeh ljudi umazani vsi."

Se pa kdaj počuti tudi nemočnega. "Hudo je, ko včasih ne veš, kako bi človeku pomagal. Veliko študiram, naredil sem tečaj akupunkture, hodim na ajurvedo, ki je nekoliko drugačen pristop. Če bi bil manj obremenjen, bi recimo imel 1000 pacientov, in bi lahko vse to dejansko prakticiral, sem prepričan, da polovica pacientov ne bi potrebovala zdravil za spanje in za živce. Tudi, če bi se lahko z njimi več pogovarjal, bi bilo drugače. Veliko ljudi mi pove, da se po posvetu počutijo bolje."

Tudi zato telemedicina, na katero stavi tudi marsikdo na ministrstvu, pomanjkanja zdravnikov ne more rešiti. Telemedicino vidi predvsem kot rešitev za mlajše, ki imajo večinoma tudi bolj "administrativne želje" - kot so bolniške in podobno. "Človeka moraš videti, iz neverbalnih znakov veliko razbereš. Po telefonskih posvetih se pogosteje sprašuješ, če si res vse vprašal in se prav odločil. Telemedicina je zelo praktična za države, kjer so velike razdalje do zdravnika in še bolj bo, če bodo imeli lahko ljudje doma enostavne diagnostine pripomočke, ki bodo zbrali nekaj podatkov za zdravnika, ampak povsem nadomestiti nas pa ne morejo. Zdravstvo se ne more skriti za telemedicino."

Kot tudi ne more biti rešitev prelaganje dela na medicinske sestre, ki nase prevzemajo vse večje breme – ne nujno vedno na zadovoljstvo pacientov. "Če pacient na vratih ali po telefonu reče, da potrebuje samo zdravilo, mu sestra reče, naj pove kar njej. Ampak on je v resnici želel govoriti z zdravnikom. Morda je kaj takšnega, kar ji ne želi povedati. So seveda tudi pacienti, ki jim je lažje govoriti s sestro, kot s kakšnim vzvišenim zdravnikom, ki je narobe dojel svoje poslanstvo, ampak veliko jih pa želi zdravnika." 

In kako pomemben je osebni zdravnik, opazimo na lastne oči. Veliko pacientov tisto, kar jih najbolj skrbi, kar je slišati najbolj zaskrbljujoče, razkrije na koncu. Nekateri šele, ko vmes že zapustijo ordinacijo, gredo v laboratorij. "Včasih je ljudem neprijetno, nerodno, včasih gre za kakšne zadeve, povezane s spolnostjo ..." 

Pristojni so pred časom na eni od konferenc svetovali, kako naj pacienti po telefonu ali elektronski pošti komunicirajo z zdravnikom, kako naj bo tisto, kar jih najbolj skrbi, na začetku sporočila. Realnost je, da nasvet vsekakor ni slab. Realnost pa je tudi, da je človeška psiha veliko bolj zapletena od obrazca za spletno komuniciranje z zdravnikom, in kdor misli, da pacienti ne bodo potegnili kratke, če vrata ordinacij ne bodo odprta, ker zdravnikov enostavno ne bo, se zelo moti. Prav tako pa je vprašanje, ali bo to dejansko zmanjšalo obremenitev zdravnikov ali jih samo razpelo med več front. Nekateri najprej pošljejo elektronsko pošto, uro za tem že kličejo, vprašanja pa so marsikdaj precej banalna. 

"Če bi bil manj obremenjen, bi recimo imel 1000 pacientov, sem prepričan, da polovica pacientov ne bi potrebovala zdravil za spanje in za živce. Tudi, če bi se lahko z njimi več pogovarjal, bi bilo drugače."
"Če bi bil manj obremenjen, bi recimo imel 1000 pacientov, sem prepričan, da polovica pacientov ne bi potrebovala zdravil za spanje in za živce. Tudi, če bi se lahko z njimi več pogovarjal, bi bilo drugače."FOTO: Aljoša Kravanja

Ujetniki birokracije

Baraga si med delom privošči kratek odmor za malico. "Lačen ne morem delati," pravi. Potem pa se delo nadaljuje. Še enkrat – kdor živi v iluziji, da se tukaj pišejo recepti, bolniške in napotnice, se moti. Večinoma gre za diagnostično delo, tudi s pomočjo sodobnih pripomočkov, opazimo, ko ordinacijo pacient zapusti z napravo, ki bo nekaj dni beležila delovanje njegovega srca. 

Omenjeni recepti, bolniške in napotnice pa kvečjemu služijo kot velik porabnik časa za malo učinka. "Moti me nedodelan sistem napotnic in poročil, veliko tega dela bi lahko opravili na zavarovalnici. Recimo podaljševanje bolniških. Vsake tri mesece se moram ukvarjati s podaljšanji, kar bi lahko počeli sami. Določene bolniške bi lahko označili specialisti, recimo za rizične nosečnice in podobno. Prav tako nima nobenega smisla, da kronični bolniki z boleznimi, ki se ne bodo nikoli pozdravile, vsakič znova hodijo po napotnico za specialistično obravnavo, ki se vleče leta. Priprava dokumentacije za invalidsko komisijo vzame več dni. Ukvarjam se z zahtevki za povračilo potnih stroškov, ko se pacienti odpravijo na pregled recimo v Ljubljano, kar njim prinese nekaj evrov, meni pa jemlje čas in to bi lahko urejali na zavarovalnici. Če seštejemo čas, ki ga za vse to izgubimo vsi slovenski zdravniki, je to veliko ur."

"Če seštejemo čas, ki ga za nepotrebno birokracijo izgubimo vsi slovenski zdravniki, je to veliko ur."

Dodatna težava za zdravnike je vrsta "tehnoloških dodatkov", ki v zdravniške ordinacije prihajajo brez ustreznega izobraževanja. "Žena dela v vrtcu kot računovodja. Čim je neka minimalna sprememba imajo izobraževanje. Ali nekdo pride ali to storijo preko spleta. Pri nas ni bilo niti enega izobraževanja o načinu dela, obračuna. Od zavarovalnice dobimo navodila v pravnem jeziku. Morda se potrudijo, da je namerno tako zapleteno, da ne razumemo vsega."

Pogreša pa orodja za strokovno napredovanje."Programi so grajeni na način, da sproducirajo račun in podatke za zavarovalnico, namesto da bi imeli sodobne programe, ki lahko pomagajo pri diagnostiki, ki se učijo, predlagajo rešitve. Zametki tega so samo pri e-receptih. Sodeloval sem pri izgradnji Hipokrata, vem, kaj vse bi lahko imeli na razpolago, a ni interesa."

Vse to je slaba reklama za družinsko medicino."Ko sem pride študent in vidi, kaj delam, si misli, tega pa jaz ne bom delal. Preveč balasta."

Redke spremembe na bolje vseeno so. Nekaj na področju e-receptov in novega načina vodenja bolniških odsotnosti. "Lažje je tudi za paciente, še posebej je dobro, da se recimo bolniki z oslabljenim imunskim sistemom ne hodijo še dodatno izpostavljat. Po drugi strani pa se najdejo tisti, ki sistem izkoriščajo in mislijo, da bomo vse urejali zanje." 

Na dan našega obiska v času petih prostih minut sprejmejo pacienta druge ambulante s poškodovano roko.
Na dan našega obiska v času petih prostih minut sprejmejo pacienta druge ambulante s poškodovano roko.FOTO: Aljoša Kravanja

"Resnega reševanja zdravstva še ni bilo, vsi tiščijo glavo v pesek"

 

"Treba bi bilo poskrbeti za odnose, administrativno razbremenitev, zavarovalnici dopovedati, da počne neumnosti. Lahko plačujejo pavšalno in izvajajo nadzor. Večina ljudi gre v medicino, da bo delala dobro. Anomalije se pa da sankcionirati, ne da bi bilo zdravstvo ujetnik birokracije, kjer označujemo, kakšna igla in nit sta bili uporabljeni pri šivanju. Pomembno je, da je rana zašita."

V ambulanti sicer opravljajo tudi manjše posege:"Poskrbimo za rane, ureznine, "velike stvari" pa pošiljamo v Ljubljano in Izolo, ki je prav tako relativno blizu in ljudje so tam zadovoljni. Veliko poškodb sicer ni, še največ je ureznin s pločevino v bližnjem podjetju, se pa dogajajo tudi hude poškodbe med delom v gozdu." 

Na dan našega obiska v času petih prostih minut sprejmejo pacienta druge ambulante s poškodovano roko: "Pomagamo si med seboj." Toksičnega delovnega okolja, žal vse preveč značilnega za slovensko zdravstvo, ki je marsikaterega mladega zdravnika pregnalo v tujino, tukaj na srečo ni. "Je pa res, da bi, če bi bil mlad, tudi jaz šel za nekaj let v tujino. To je dobro, da spoznaš, da obstajajo boljši sistemi in se česa naučiš."

Kakšen nov pogled bi prav prišel tudi odločevalcem. "Resnega reševanja zdravstva pri nas ni bilo. Vsak je tiščal glavo v pesek in upal, da bo minilo. Leta so gledali, kako se družinska medicina razkraja, naredili niso pa nič. Treba bi bilo poskrbeti za odnose, administrativno razbremenitev, zavarovalnici dopovedati, da počne neumnosti. Lahko plačujejo pavšalno in izvajajo nadzor. Večina ljudi gre v medicino, da bo delala dobro. Anomalije se pa da sankcionirati, ne da bi bilo zdravstvo ujetnik birokracije, kjer označujemo, kakšna igla in nit sta bili uporabljeni pri šivanju. Pomembno je, da je rana zašita."

"Mislim sicer, da za rešitve vedo, samo zmeda koristi tistim, ki želijo mešetariti. Zato ljudem v oči mečejo pesek. Začne in konča se pri politiki. Leva opcija se vedno pritožuje čez zasebno zdravstvo. Nihče si ne želi ameriškega zdravstva, ker je slabo. Ampak koncesije ne pomenijo tega. Na koncu skrbijo samo za to, da so ljudje zmedeni in se jezijo nad zdravniki, ker smo jim pri roki. Seveda nekega politika ne bodo šli nadirat."

Vseeno so konflikti s pacienti v ordinaciji redki. "Vsakemu povem, da se maksimalno trudim, če pa meni, da bo kaj drugega bolje, pa ima druge možnosti. Pomembno pa se je naučiti prave komunikacije s pacienti."

Se je tega naučil na fakulteti? "Seveda ne. Tega te nauči delo z ljudmi. Na fakulteti te naučijo dejstev, prakticiranja medicine se pa naučiš v praksi in če si dojemljiv, gre hitro." "Škoda je sicer, da se je tudi izobraževanje spremenilo. V "mojih časih" smo imeli mentorje, zdaj se študenti večinoma učijo drug od drugega, profesorji so se pa razkropili po zasebnih klinikah, ker se jim zdi neumno, da bi delali samo za denar, ki ga ponuja javni sektor. In na ta način zdravstvo še dodatno propada. Vedno sem bil optimist, ampak zdaj me je pa malo strah, saj ne vidim svetle prihodnosti."

"Zmeda koristi tistim, ki želijo mešetariti. Zato ljudem v oči mečejo pesek. Začne in konča se pri politiki."
"Zmeda koristi tistim, ki želijo mešetariti. Zato ljudem v oči mečejo pesek. Začne in konča se pri politiki."FOTO: Aljoša Kravanja

Svoje vloge niso odigrale niti stanovske ustanove. "Zdravniška zbornica je bila vedno postavljena v ozadnje. Ali niso bili pravi predsedniki ali pa to ni ustrezalo politiki. Osebno sem prepričan, da je mogoče imeti ravnovesje med nagrajevanjem dela in kvalitetnim javnim zdravstvom, ki zdaj samo razpada, pa del politike trdi, da ga brani. Po Ljubljani rastejo zasebne klinike in na koncu si bo tisti, ki bo imel denar, plačal oskrbo, ostali pa ..."

Vmes so se kazalci na uri že premaknili mimo časa, ko naj bi ordinacija zaprla vrata. Ni jih. Še vedno je v oskrbi pacient, ki potrebuje infuzijo, telefon še naprej zvoni. Reševati je treba tudi izjemne situacije, kot je pisanje napotnice za pacientko, ki v drugi ustanovi že čaka na obravnavo. 

"Zdaj se bom še kakšno uro ali dve ukvarjal z birokracijo," pravi zdravnik, ko se zaprejo vrata za zadnjim pacientom. "Po koncu ambulante dokončam anamneze, med obravnavo si zabeležim samo oporne točke, urejam še odgovore na sporočila, elektronsko pošto, recepte, napotnice, bolniške, kolikor ni šlo med delovnim časom. Pogosto še popoldne kaj postorim od doma, običajno v času, ko spremljam še poročila."

"Gremo v smeri zdravstva, kot ga pozna Bosna in Hercegovina"

Pod črto. Z zdravnikom smo preživeli delovni dan, ki se njemu ni zdel "nič posebnega". Človek se pač navadi. A časa, da bi osebje med obiski pacientov zadihalo, razmislilo, ni. Telefon zvoni brez prestanka, sporočila se nabirajo, čakalna vrsta se daljša. Tempo, ki ga brez slabe volje zmorejo redki, padec koncentracije pa lahko vodi v hude napake. 

Najbrž bi bilo koga dobro obravnavati tudi dlje – če ne bi pred vrati čakal naslednji. V ordinaciji se je zvrstilo 52 pacientov, skupaj s telefonskimi klici in elektronskimi sporočili, je bilo obravnavanih več kot 80 ljudi."Normalno bi bilo obravnavati v živo 30 do 40 ljudi in se ne ukvarjati z birokracijo," pravi Baraga. 

Domov se je odpravil ob 15. uri. Ko dela ob popoldnevih, ko z delom začne ob 12.30, zdravstveni dom običajno zapusti za čistilko. 

Časa, da bi osebje med obiski pacientov zadihalo, razmislilo, ni. Telefon zvoni brez prestanka, sporočila se nabirajo, čakalna vrsta se daljša. Tempo, ki ga brez slabe volje zmorejo redki, padec koncentracije pa lahko vodi v hude napake. Brez zagotovitve kadrov in njihove optimalne izkoriščenosti za namene, za katere so se izobrazili – in to ni administracija – rešitve slovenskega zdravstva ni.

Slovensko zdravstvo je v zadnjem času pretreslo več smrti relativno mladih zdravnikov. Vzroke bi se najbrž dalo iskati tudi v preobremenitvi in stresu, v ujetosti med željo po tem, da pomagajo in nemočjo, da to dejansko storijo, kot bi želeli. 

Jasno je, da vsi zdravniki niso dobri zdravniki, prav tako pa je veliko sprenevedanje, da minister poziva k "večji dostopnosti zdravnikov", ki da naj bodo dosegljivi vsaj po telefonu, "fizični prihod v zavod pa naj bo ljudem kar najbolj prijazen, seveda ob upoštevanju vseh preventivnih priporočil za covid-19". 

Ne glede na priporočila, je v enem dnevu mogoče odgovoriti le na toliko klicev, le na toliko SMS-sporočil, le na toliko e-poštnih sporočil in primerno pregledati le določeno število pacientov. Brez zagotovitve kadrov in njihove optimalne izkoriščenosti za namene, za katere so se izobrazili – in to ni administracija – rešitve ni. Ali kot ocenjuje Baraga – gremo v smeri zdravstva, kot ga recimo pozna Bosna in Hercegovina.