Konec bolniških staležev brez pregleda pri zdravniku

Ukrepi med drugim vključujejo predlog preoblikovanja splošnega dogovora v program obveznega zdravstvenega zavarovanja, vzpostavitev zakonske podlage, po kateri bi zavod lahko izvajal razpise za izvajanje izbranih zdravstvenih programov in tako skušal doseči nižje cene, ter zaostritev standardov kakovosti pri sistemu skupin primerljivih primerov, in sicer neplačevanje ponovnih sprejemov v bolnišnice s sedem na 28 dni. Predlagajo tudi postopno uvedbo financiranja zdravstvenih storitev na podlagi na vrednosti temelječe zdravstvene obravnave.

Na področju zdravil predlagajo obvezno napotovanje h kliničnemu farmacevtu za osebe, ki jemljejo 10 ali več zdravil, uvedbo farmacevta predpisovalca na primer za določene kronične terapije, ko ne bi bil več potreben obisk pri zdravniku, ter uvedbo e-lekarne. 

Med predlogi so tudi uvedba sistemskega povračila za farmacevtske družbe, ki predvideva, da imetniki dovoljenja za zdravila zavodu povrnejo 40 odstotkov povečanja izdatkov za zdravila, znižanje reguliranih cen zdravil in uvedba portfeljskih popustov za zdravila. 

Med ukrepi so navedli še prednostno obravnavo bolnikov v bolniškem staležu, s čimer naj bi skrajšali stroške za nadomestila.

V razpravi so člani skupščine opozorili, da ukrepi ne smejo posegati v pravice zavarovancev, zato so sprejeli sklepa, da skupščina nasprotuje posegom v pravice zavarovanih oseb iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in obveznega zavarovanja za dolgotrajno oskrbo ter da nasprotuje posegom v obveznosti plačnikov prispevkov.

Strokovnim službam ZZZS pa so s sklepom naložili, naj pripravijo analizo finančnih in vsebinskih posledic predloga zakona o interventnih ukrepih za razvoj Slovenije, ki ga je v DZ vložil t. i. tretji blok strank NSi, SLS in Fokus ter Demokrati in Resnica. Predsednica skupščine Martina Vuk je opozorila, da predlog vsebuje tudi ukrepe, ki bi vplivali na prihodke in odhodke zavoda.

Skupščina je na seji sprejela tudi novelo pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jih med drugim usklajujejo z zakonom o dodatnih interventnih ukrepih na področju zdravstva. Soglasje k noveli bo moral podati še minister za zdravje.

Vodja področja za odločanje o pravicah in medicinskih pripomočkih na ZZZS Ana Vodičar je pojasnila, da lahko zavarovanec ostane brez nadomestila plače, če opravlja pridobitno delo in če ne upošteva navodil o ravnanju v času bolniškega staleža. 

Za prvo kršitev navodil zavarovanec dobi opozorilo, če kršitev ponovi v obdobju petih let, pa pride do odvzema nadomestila, in sicer za največ 30 dni. Vodičarjeva je poudarila, da gre za neto odvzem nadomestila, kar pomeni da so prispevki in davki plačani, neto nadomestilo pa bo ZZZS izterjal neposredno od zavarovanca.

Novela podrobneje ureja tudi zadržanje izplačevanja nadomestila, in sicer če zavarovanec ne obvesti delodajalca ali izbranega osebnega zdravnika, da je zbolel, če se ne odzove vabilu na pregled k zdravniku, če ne ravna po navodilih za zdravljenje in če laičnemu kontrolorju onemogoči ali ovira opravljanje nadzora. 

Uvajajo tudi nekaj novosti pri ugotavljanju začasne zadržanosti od dela, s katerimi želijo "povečati odgovornost zavarovanih oseb, ko se odpira oziroma podaljšuje bolniški stalež, in zahtevati od izbranih osebnih zdravnikov, da so pri odpiranju bolniškega staleža bolj skrbni in odgovorni".

Po novem bo moral zavarovanec najkasneje naslednji delovni dan ambulanti svojega osebnega zdravnika sporočiti razloge za bolniški stalež. Izjeme so hospitalizirani in zavarovanci na stacionarnem zdraviliškem zdravljenju, ki morajo bolniški stalež sporočiti najkasneje naslednji dan po vrnitvi domov.

Pomembna novost je tudi obvezni osebni pregled pri izbranem osebnem zdravniku najpozneje četrti dan od nastopa bolniškega staleža ter pred prvo podajo predloga za podaljšanje bolniške odsotnosti na ZZZS. Pregled bo moral opraviti tudi vsak, ki bo v treh mesecih več kot dvakrat na kratkem bolniškem staležu.

Če osebni pregled ne bo opravljen iz opravičljivih razlogov, se bolniški stalež ugotavlja na podlagi zdravstvene dokumentacije, s katero razpolaga izbrani osebni zdravnik. Če zdravnik na podlagi dokumentacije podaljša bolniški stalež, a bolnik ne opravi pregleda in za to nima opravičljivih razlogov, mora zdravnik obvestiti območno enoto ZZZS, ki bo sprožila postopke za zadržanje nadomestila.

Skupščina se je seznanila tudi s poročilom o poslovanju ZZZS v obdobju januar–marec 2026. Zavod je pri obveznem zdravstvenem zavarovanju zabeležil skoraj 56 milijonov evrov primanjkljaja, pri dolgotrajni oskrbi pa skoraj 70 milijonov evrov presežka. 

Projekcija poslovanja v letu 2026, v kateri so upoštevali prejšnji teden sprejeto uredbo o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, pa kaže, da bodo leto končali s primanjkljajem v višini 13,7 milijona evrov pri obveznem zdravstvenem zavarovanju in presežkom v višini 38,3 milijona evrov pri dolgotrajni oskrbi.