Tiskanje oddaljeno desetletja. Alternativa: živi darovalci, odvzem po srčni smrti

Transplantacija organov ali tkiv je pogosto edini način, da se bolniku reši življenje ali poskrbi, da je njegovo življenje znosno. Po podatkih Eurotransplanta je lani darovanje organov in tkiv prispevalo k ohranitvi 7406 življenj. Vseeno pa so potrebe še veliko večje. Pristojni pravijo, da med čakanjem na presaditev vsak dan umre 18 ljudi. O tem, kako pomembna je odločitev za darovanje organov, pa priča tudi podatek, da lahko en sam darovalec reši osem življenj.

Tudi področje transplantacij je covid-19 po svetu močno prizadel, marsikje so morali programe povsem ustaviti. Pri nas je na srečo slika drugačna, pravijo slovenski strokovnjaki.

"Prvega covidobdobja se bomo spominjali po tem, da nam je v nasprotju z drugimi transplantacijskimi centri uspelo povečati program transplantacij ledvic," pravi prof. dr. Miha Arnol. Pa čeprav so bili, kot je povedal na konferenci Kaj vas spodbudi k darovanju, ob prihodu covid-19 zelo zaskrbljeni. Navsezadnje so namreč njihovi pacienti zaradi svojega zdravstvenega stanja in pa zdravil, ki jih jemljejo po transplantaciji, še posebej dovzetni za virusne okužbe, bolezen pa se lahko zelo slabo konča. Prav tako so poročila iz tujine kazala na zelo slab vpliv pandemije na programe presaditev. "Na to je opozoril WHO, tudi revija The Lancet je pisala o tem, da so v ZDA in Franciji opravili tudi od pol manj do kar 90 odstotkov manj določenih presaditev."

Medtem ko prve tri tedne po izbruhu covid-19 niso opravili nobene presaditve, se je nato zgodil preobrat. "Ugotovili smo, da imamo ponudbe organov, ki jih nismo vajeni. Darovalci so danes starejši, imajo pridružene bolezni ... Tokrat pa so se pojavile kakovostne ledvice, primerne predvsem za mlajše paciente, ki jih težko dobimo," nadaljuje Arnol.

Ker je bil prvi val okužb pri nas precej učinkovito obvladan, prav tako ni bilo vdora v njihov del bolnišnice, so se lotili intenzivnega dela in tako v dveh mesecih operirali več kot 15 bolnikov. Ti so zdaj dobili kakovostne organe. "Tako smo presadili že več ledvic kot lani v celem letu," še pravi strokovnjak.

Podobne izkušnje imajo tudi na področju presaditev jeter, pravi doc. dr. Blaž Trotovšek: "Treba je povedati, da smo bili uspešni, ker je bila epidemiološka slika pri nas ugodna. Sicer je ta virus bolezen, ki lahko hitro spremeni razmere v zdravstvu." Če pa bo Sloveniji uspelo obvladovati virus tudi ob drugem valu, bodo pri nas letos opravili med 27 in 30 presaditev jeter, kar je primerljivo z lanskim letom: "Glede na razmere po svetu bi bil to uspeh."

V koronaobdobju pa so pri nas presadili tudi 19 src, pravi prof. dr. Bojan Vrtovec, prav tako zadovoljen, da programa ni bilo treba ustavljati, saj bi bilo to za marsikoga tudi usodno. Kot poudarja, je smrtnost zaradi covid-19 okoli 4-odstotna, smrtnost bolnikov na čakalnem seznamu za presaditev pa je lahko tudi 50-odstotna. Prav tako si strokovnjak želi, da Slovenija ohrani število teh operacij, saj ima zadnja leta največ presaditev srca na milijon prebivalcev na svetu.

Andrej Gadžijev iz Javnega zavoda RS za presaditve organov in tkiv Slovenija Transplant  pa pravi, da je k pozitivnemu razvoju dogodkov pripomoglo tudi dejstvo, da so se na razmere dobro pripravili, še preden je virus ustavil Slovenijo, so spremljali dogajanje v Italiji. Tudi on pa ocenjuje, da so za nadaljevanje programa največ naredili državljani, ki so se držali ukrepov: "Če bi bile enote intenzivne terapije povsem zasedene, bi se program ustavil. Zato apeliram na vse, da se tudi zdaj držijo ukrepov."

Normalno ni nujno tudi dobro

Prvi val covid-19 je nedvomno poskrbel za nekaj lekcij. "Naučili smo se varnostnih ukrepov, ki so ključni za bolnike," pravi Arnol. Njihovi bolniki so namreč v vsakdanjem življenju prav tako izpostavljeni možnosti okužbe z novim koronavirusom, poleg tega pa so še posebej ranljivi. "Pozna se, da se jih je zaščitilo s preventivnimi ukrepi, ne vemo pa, kaj prihaja," pravi strokovnjak. Bdijo sicer nad okoli 800 bolniki s presajeno ledvico, od tega se jih je s covid-19 okužilo pet, trije so potrebovali hospitalizacijo, umrl pa na srečo ni nihče.

Prav tako so zelo pozorni, ko bolniki prihajajo v ambulanto, da dosledno preverijo dejavnike tveganja. Arnol ob tem še dodaja, da je nedvomno velika prednost, da je Slovenija tako majhna država, da za bolnike s presajenimi organi skrbijo na enem mestu.

Trotovšek meni, da je delovanje programa trenutno "blizu normale", ob tem pa opozarja, da normalno stanje, ko gre za slovensko zdravstvo, nikakor ni dobro. "Zdravstvo je podhranjeno na vseh področjih, tudi na področju tehnologije. Trenutno v UKC ne delata dva aparata za merjenje aktivnosti jeter po presaditvi." Pomembno je, da si ne zatiskamo oči, poudarja: "Pomembno je, da se cela država obnaša odgovorno, ker je zdravstveni sistem zelo ranljiv, hitro lahko pride do prelivanja čez rob. Zdravljenje je sicer dobra stvar, še boljša je pa preventiva."

Vrtovec pa izpostavlja pomoč telemedicine pri ambulantni obravnavi bolnikov. Na takšen način so obravnavali 30 bolnikov pred transplantacijo in 19 po njej. Bolnikom je na voljo spremljanje EKG, pritiska, saturacije … Vse skupaj omogoča, da pride pacient v ambulantno obravnavo le, ko je ta nujno potrebna. "Večja težava pa je hospitalni del. Naši bolniki večinoma ležijo na intenzivni terapiji, kjer pa so pogosto težko popolnoma izolirani. Težava je s kadri, saj ne moremo zagotoviti, da to osebje ne bi delalo na nobenem drugem oddelku, kjer lahko pridejo v stik s covid-19. Nimamo torej ljudi samo za transplantacijski oddelek, bi pa morali pristojni za to poskrbeti."

Organov bolnikov s covidom ne morejo presaditi

Covid-19 je sicer na transplantacije vplival tudi povsem neposredno, ne le na zdravstveni sistem. Organi covid-19 pozitivnih darovalcev za presaditve ne morejo biti uporabljeni, vse možgansko mrtve potencialne darovalce tako testirajo. 

Težave so bile ponekod tudi s poleti, prav tako z zahtevami nekaterih držav po testiranju oseb, ki skrbijo za prenos organov. Slovenija na tem področju, tako Gadžijev, nima posebnih zahtev, bi se pa to lahko ob slabšanju epidemiološke slike spremenilo – zato je pomembno, da se slika ne slabša.

Redko izkoriščena možnost: živi darovalci

Če ob strani pustimo izzive, povezane s covid-19, pa največja težava področja transplantacij ostaja pomanjkanje organov, je jasen Arnol. In to kakovostnih organov, saj smo zdaj v razmerah, ko mlajši bolniki, ki potrebujejo presaditev, pozneje potrebujejo še drugi ali tretji organ, položaj torej še zdaleč ni optimalen. Poleg tega so pacienti s presajenimi organi dolgoročno odvisni od imunosupresivnih zdravil, ki imajo hude stranske učinke. V prihodnost zato tudi na tem področju računajo na razvoj medicine.

Trotovšek si želi, da bi bilo na voljo več organov, saj bi to omogočilo obravnavo več pacientov. To bi med drugim lahko dosegli z ureditvijo darovanja po srčni smrti, ki pa terja širši družbeni konsenz. Poleg tega upa na napredek znanosti na področjih, kot je darovanje jeter, kjer je mogoča delitev organa. Pa tudi na darovanje jeter živih darovalcev. "Zagotoviti moramo najboljše preživetje bolnikov," pravi. To pomeni sledenje najnovejšim strokovnim smernicam.

"Čaka nas izziv, kako zagotoviti, da številke razpoložljivih organov ne padajo," se strinja tudi Gadžijev. Veliko manj ljudi umre zaradi poškodbe glave, darovalci so vse starejši. Želijo si, da bi se v register vpisalo veliko več ljudi. Čeprav je možen vpis prek spleta, je namreč vanj vpisana le peščica Slovencev:"Če je oseba vpisana v register, je lažji tudi pogovor s svojci."

Vpis je mogoč preko portala e-uprava. Tudi po njegovem pa bi morali razmisliti o darovanju po zaustavitvi dihanja in srca ter se pogovoriti o spremembi zakonodaje, kjer bi bil kot darovalec opredeljen vsakdo, ki se za časa življenja proti temu ne bi jasno izrekel. Prav tako meni, da bi tudi po možganskih smrtih z bolj optimalnim pristopom lahko zbrali več organov.

Na področju bolnikov, ki čakajo na presaditev srca, je nekaj prednosti le v tem, da se lahko, medtem ko čakajo na organ, odločijo za komplementarno zdravljenje z novimi zdravili, ki kaže dobre rezultate, pravi Vrtovec, tudi mehanske črpalke postajajo vse boljše. Po njegovem bi bilo preživetje še boljše, če bi klasične sheme zdravljenja nadomestile personalizirane.

Arnol pa opozarja na slabo izkoriščeno možnost živih darovalcev. "Tega se je veliko delalo predvsem v Jugoslaviji. Prva transplantacija pred petdesetimi leti je bila opravljena z živim darovalcem, potem se je nekaj let prakticiralo predvsem to. Z vstopom v Eurotransplant pa se je ustvarilo mnenje, da je organov pokojnih darovalcev dovolj, kar pa ne drži." Po njegovem bi bile presaditve z živimi darovalci še posebej optimalne v primeru mlajših pacientov. "Zdaj naredimo po dve transplantaciji z živim darovalcem, bolje bi bilo, če bi jih 10. Je pa res, da to med bolniki ni splošno sprejeta možnost, redko jo sami predlagajo, želimo pa tako bolnike kot svojce spomniti, da je to najboljša možnost."

A bolniki temu večinoma niso naklonjeni, pravi tudi Trotovšek, še posebej, ko gre za jetra, saj se je v tujini že zgodilo, da so nastali zapleti ali je darovalec celo umrl, kar je nato povsem ustavilo to področje. Se mu pa ne zdi problematično darovanje po srčni smrti: "Obstajajo etična vprašanja, ni pa sama metoda etično oporečna. Bolj gre za izraz zrelosti družbe in njene odločenosti, da bo pomagala svojim pripadnikom." Meni, da bi lahko na ta način na področju presaditev jeter število posegov povečali za četrtino.

Organov še ne bomo tiskali jutri, v fokusu področje ksenotransplantacije

Kje pa smo na področju transplantacije z novimi metodami, v katere številni polagajo veliko upov? 

Na področju presajanja ledvic pri nas že uporabljajo strojno prefuzijo, s čimer so zelo optimizirali delovanje presajene ledvice. Od septembra 2018, odkar sistem uporabljajo, so presadili že več kot 30 ledvic in so izjemno zadovoljni. V času covid-19, ko letalski promet ne deluje optimalno, je to še veliko bolj ključno, saj organi potujejo po cesti, čas do presaditve pa se podaljša. 

Glede 3D-tiskanja pa strokovnjaki poudarjajo, da je veliko odvisno od posameznega organa. Pri ledvicah potekajo poskusi na živalskih modelih, kjer se na ogrodje nasadi matične celice, ki se razmnožijo v bolj diferencirane celice, vendar so žal struktura, morfologija in sestava ledvice tako kompleksni, da za zdaj tudi pri živalskih modelih postopek še ne deluje dovolj dobro.

"Obstajajo pa regeneracijski sistemi, kjer se skuša optimizirati organe umrlih darovalcev, ter poskusi, da se pri živalih z metodo genskega inženiringa, še posebej pri prašičih, pripravlja organe, da so očiščeni vseh potencialno škodljivih virusov in brez molekul, ki povzročajo odziv imunskega sistema prejemnika. Tako se prepreči odziv na organ, in mislim, da bo transplantacijska medicina prihodnosti," še dodaja. 

"Ocena je, da je 3D-tiskanje organov oddaljeno minimalno 30 do 50 let, zato se je težišče spet vrnilo na področje ksenotransplantacije. Konkretnega še ni prav veliko, bi pa tovrstni napredek popolnoma spremenil pogled na transplantacijsko medicino," pa meni Trotovšek.  

Vrtovec pa izpostavlja metode regenerativne medicine. Matične celice pri bolnikih s srčnim popuščanjem kažejo dobre rezultate, izboljšanje stanja srčne mišice pa je lahko tudi dovolj dobro, da presaditev ni potrebna oziroma bolnik lažje prebrodi obdobje do transplantacije. "Kar pa zadeva raziskave na tem področju, pa seveda potekajo, glavni center za to je v Houstonu, kjer so na ogrodje srca neprimernega darovalca nacepili bolnikove matične celice. Ideja je, da se srce regenerira s celicami prejemnika. Na živalskih modelih so že bili uspešni, za klinično prakso pa bo seveda trajalo še nekaj časa. Se pa na tem pospešeno dela."