Človek s prašičjim srcem: kako je to mogoče in ali je to res potrebno?

57-letni David Bennett iz Baltimora se bo za vedno zapisal v zgodovino kot človek s prašičjim srcem. Pred nekaj dnevi je sprejel srce genetsko spremenjenega prašiča, ki ga njegov imunski sistem zaenkrat še ni zavrnil. Prva presaditev genetsko spremenjenega prašičjega srca v človeka, ki je operacijo prestal, je požela ogromno odzivov. 

Direktor Zavoda Republike Slovenije Slovenija-transplant dr. Andrej Gadžijev, je operacijo označil kot  'šokantno novico, ki v resnici ni tako šokantna, kot se zdi na prvi pogled.'  S tovrstnimi poskusi na področju ksenotransplantacije, kar pomeni presaditev živalskih organov v človeka, so namreč začeli že leta 1960 in jih dokaj redno izvajali vse do leta 1980. Potem so jih ustavili, ker so bila preživetja zelo kratka zaradi zavrnitve živalskih organov, pojasnjuje dr. Gadžijev.  Kot izpostavlja, tudi v tem primeru še zdaleč ne vemo, kaj bo s pacientom, ki je prejel prašičje srce. Njegovi zdravniki se niso želeli natančno opredeliti glede tega, kakšne možnosti preživetja ima, ali gre za nekaj dni, tednov, mesecev ... 

Kako je mogoče, da človek prejme prašičje srce? 

"V zadnjih desetletjih so raziskovalci postavili temelje za presaditev živalskega srca v človeško telo in odpravili nekaj ključnih vzrokov za takojšnjo zavrnitev presajenega organa. Genomsko je človeku najbližji dajalec iz skupine primatov, vendar so ti dajalci neprimerni zaradi evidentnih omejitev," pojasnjuje dr. doc.dr. Ivan Kneževič, dr.med. KO za kirurgijo srca in ožilja iz Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Kot razloži, je največja omejitev velikost primatov, saj redki dosežejo čez 50 kg telesne teže, njihova maloštevilčnost in nezmožnost masovne vzgoje. 

Prašičja srca pa so po svoji obliki in funkciji najbolj podobna človeškim, tako da je razvoj teh raziskovanj kljub temu, da prašič spada med genomsko zelo oddaljene dajalce, šel v smeri prilagoditve prašičjih src okolju človeškega prejemnika. Ključen preboj je bil narejen leta 2018 s prilagoditvami oziroma brisanjem dela genoma prašičje celice z uporabo tehnologije CRISPR. 

Kot ponazori dr. Kneževič, to izgleda približno tako, kot če bi s škarjami iz prašičjega genoma odrezali del informacij, na osnovi katerih jih človeško telo prepozna kot genomsko oddaljenega dajalca. Sočasno so tudi inaktivirali del virusov, ki so pri prašiču običajni in ne povzročajo kliničnih znakov, pri človeku bi pa povzročili hudo imunodeficienco, podobno AIDSU. Tako se prašičja celica spremeni, postane brez virusa in je imunsko človeku prijazna. Jedro celice se vstavi v prašičjo jajčno celico, nastane embrio, ki se vstavi v maternico prašiča (surogatna mama) in na ta način se razvije prašič, ki ima organe, ki jih človeško telo ne bo zavrnilo. 

Kaj vse lahko gre narobe? 

Tako so se postavili temelji za nadaljevanje poskusov presaditve genetsko modificiranih prašičjih src v primate. Tovrstne študije so odobrene v EU in ZDA. Z odpravljanjem možnosti takojšnje zavrnitve organov genomsko oddaljenih dajalcev pa se šele odpirajo številna nova vprašanja glede dolgotrajnosti preživetja bolnikov s takimi organi, opozarja dr. Kneževič.

Kot izpostavlja dr. Kneževič, je delovanje prašičjega telesa drugačno od človeškega, prašič je štirinožna žival, človek hodi pokončno in  vsi sistemi regulacije ter delovanje cirkulacije v telesu so temu prilagojeni. Večji problemi, ki se še pojavljajo, so človeška naravna protitelesa proti prašičjemu tkivu, molekularna nesorazmerja v sistemih strjevanja krvi in aktivacija koagulacije, prekomerna rast prašičjih src, neodpornost prašičjih src na ishemično poškodbo ob presaditvi, pritisk v pljučni cirkulaciji in raven holesterola v krvi, kar je eden od pomembnih dejavnikov daljšega uspešnega delovanja presajenega srca.

Kot dodaja dr. Gadžijev, so takšni prašiči vzgajani v posebnih pogojih, zato da se poskusi preprečiti zelo nevarno neznanko. To so zoonoze oziroma prenos bolezni z živali na človeka. Pri prašičih govorimo predvsem o dveh vrstah virusov, ki so ju poskusili preprečiti tako, da so prašiči vzgojeni v izolaciji, da teh okužb pri njih sploh ni.  Kot izpostavlja dr. Kneževič, so prašiči sicer primerni darovalci prav zaradi svoje razpoložljivosti in možnosti vzgoje na posebnih farmah brez možnosti okužbe z virusi ali bakterijami. Prašičje srce je po svoji obliki in velikosti podobno človeškemu, tako da je sam operativni poseg zelo primerljiv. 

Je vzgajanje prašičev za organe etično in ali je bil pacient primerno informiran? 

A kot opozarja dr. Gadžijev, se na tem polju odprejo številne etične dileme. Gre namreč za rejo živali izključno za to, da bi v njih vzgajali organe, ki bi jih, ko bi to potrebovali, presadili v človeka. Tu se pojavljajo velika nesoglasja, čeprav se v svetu v resnici izvaja še veliko več različnih poskusov na živalih v zdravstvene namene.

Druga etična dilema v tem primeru pa je vprašljivost tega, kako dobro in natančno je bil pacient pred posegom informiran. Pred presaditvijo je namreč treba pridobiti pacientovo soglasje. To soglasje pa lahko pridobijo na več načinov.

In zdravniki si želimo, da je tu vse popolnoma čisto, da je bil pacient resnično na pošten način obveščen, ali za njega res ni več nobene druge možnosti, poudarja dr. Gadžijev: "Zdravniki, ki smo se pogovarjali o tem dogodku, smo skeptični, ali res ni bilo na voljo nobene naprave, ki bi pacientovemu srcu pomagala delati in če res ni bilo nobene možnosti za presaditev človeškega srca. Prezgodaj je še, da bi lahko kritično ovrednotili, ali je bilo vse narejeno v skladu s pravili in če je bil pacient dovolj seznanjen z vsemi možnimi posledicami tovrstnega posega. Lahko, da je šlo za prepričevanje človeka, da nima več  druge možnosti, samo zato, da si prvi na svetu naredil ta korak." 

Dopušča možnost, da je bilo vse narejeno prav, a teh informacij zaenkrat ni: "Ne vemo, zakaj so se odločili za takšno komunikacijo, želimo si drugačne in strokovno podprte argumente."  Kot dodaja, je bila ta operacija tudi precejšnje presenečenje za javnost, preden pa kaj takšnega narediš, moraš za to pripraviti teren: "Se pravi, v javnost bi morala najprej priti informacija o tem, da so s poskusi že tako daleč, da bi lahko poskušali s presaditvijo na človeku. Ampak potem bi se verjetno več transplantacijskih centrov zagreblo, kdo bo prvi. V tem primeru se je to naredilo tiho, sicer z upoštevanjem nekih predstopenj." 

V UKC Ljubljana med najboljšimi na svetu pri presaditvah srca

Hudo nesorazmerje med številom prejemnikov na čakalnih listah in številom potencialnih dajalcev se v zadnjih desetletjih poglablja zaradi staranja populacije in tudi učinkovitih terapij, ki preprečujejo smrten izid pri bolnikih v zgodnejšem obdobju njihovega življenja, izpostavlja dr. Kneževič: "Danes se na svetu letno skupno opravi približno 8.000 presaditev srca, številka je manjša kot pred pandemijo covida-19, ko je bilo opravljenih okoli 9.000 presaditev srca globalno. Potrebe so nekolikokrat večje, ta huda diskrepanca se trenutno zapolnjuje z vstavitvijo umetnih naprav, ki nadomeščajo delovanje bodisi enega prekata ali obeh."

Transplantacijska dejavnost v Sloveniji je izjemno dobro razvita, letno v UKC Ljubljana presadijo med 110 in 120 organov, pri presaditvi srca pa od leta 2012 beležimo največje število presaditev na milijon prebivalcev na svetu, razen v letu 2019, ko so nas prehitele le ZDA, poudarja dr. Kneževič. 

Lani so v UKC Ljubljana presadili 103 organe, 17 src, 21 jeter, 14 pljuč in 21 ledvic. Na čakalnem seznamu za srce je trenutno 56 bolnikov. Na srce se v povprečju sicer čaka 250 dni, kar je precej manj kot eno leto. Če se zgodi, da čakajoči preide v  visokourgentno stanje, če torej presodijo, da bo  preživel samo dva meseca oziroma največ štirinajst dni, se taka čakalna doba bistveno skrajša. Te možnosti pri nas so.

Kot pojasnjuje dr. Gadžijev, so v letih pred covidom-19 uspeli presaditi tudi do 30 src na leto. Zdaj so se številke darovalcev zmanjšale, saj je bilo v intenzivnih enotah, iz katerih dobijo največ darovalcev, težko prepoznati možgansko mrtve darovalce, saj so sodelavci, zadolženi za to, zdaj prerazporejeni na covidne intenzivne enote. 

Ali v tem trenutku sploh potrebujemo živalske organe za presaditve v ljudi? 

Čakajočih je torej res bistveno več, kot je presajenih src, a kot poudarja dr. Gadžijev, ni res, da organov ne bi mogli pridobiti, samo sistemske rešitve moramo poiskati. Kot je povedal, v Sloveniji trenutno uporabljamo samo darovanje po možganski smrti, medtem ko nekatere države že uspešno uporabljajo darovanje po zaustavitvi srca: "Tukaj so še precejšnje rezerve, ki jih še ne izkoriščamo do konca. V Sloveniji imamo, preden preidemo na živalske poskuse, na voljo še dodatne izboljšave oziroma optimizacije na področju darovanja pri možgansko umrlih, darovanje po zaustavitvi srca in darovanje parnega organa (ledvica) oziroma dela večjega organa (pljuča, jetra ...) živih darovalcev. " 

Kot poudarja dr. Kneževič, bi glede na trenutne potrebe po organih humanih dajalcev zadovoljili vse potrebe, če bi uspešno identificirali pol odstotka dajalcev od vseh umrlih: "Na svetu vsako leto umre več kot 57 milijonov ljudi in od teh bi več kot sedem milijonov (13-14 odstotkov) spadalo v skupino primernih darovalcev. Če bi uspeli identificirati vsaj 300.000 od teh, bi popolnoma zadovoljili vse potrebe po presaditvah organov. Na svetovnem nivoju bi verjetno potrebovali letno 60.000 src in skupno milijon presaditev vseh organov."  

So pa to resnično pionirske operacije, ki povzročijo medijski bum in takrat začnemo o tem vsi bolj razmišljati, kar ni slabo, a v resnici je premalo znanega, ali je bilo vse narejeno prav, tu pa bo treba še počakati na znanstvene članke, pravi dr. Gadžijev. Kot ocenjuje, po zdajšnjih izjavah Bennettovih zdravnikov ni jasno, da imajo določeno predstavo, kako dolgo bo pacient živel: "Preveč neznank je, da bi se tega lotevali v več primerih. Tu je zelo tanka črta med tem, kaj je etično in kaj ni." 

"Ksenotransplantacija bi lahko v bodočnosti ponudila resen potencial za rešitev hudega nesorazmerja med številom prejemnikov in dajalcev, v tem trenutku pa je zelo težko napovedati, kdaj bo to postala realnost. Takrat, ko bo ksenotransplantacija realna opcija, bodo taki organi dosegljivi vsakodnevno in bodo taki posegi spadali v skupino planiranih kirurških posegov za razliko od današnjih, ko so taki posegi urgentni  in prilagojeni časovnici dajalca," meni dr. Kneževič. 

Kako postati darovalec? Informacija je popolnoma zaščitena, zlorabe niso mogoče

Vsak se lahko že za časa življenja opredeli, da želi postati darovalec, kar po smrti zelo olajša proces, pravi dr. Gadžijev: "To je naša največja ovira, pogovor s svojci je sicer zakonsko obvezen, a če ljudje nikoli o tem ne razmišljajo in odkrito govorijo prej, lahko imamo nekaj več zavrnitev s strani svojcev, ki so v času pogovora še dodatno pod stresom zaradi prejete informacije o smrti ljubljene osebe. Zavrnitve sicer niso pogoste, a vseeno se gibljejo med 15 do 30 odstotkov na letni ravni." 

Ljudje imajo  možnost, da se vpišejo v elektronski register darovalcev preko spletnega mesta eUprava, do katerega lahko dostopajo tudi preko spletne strani www.slovenija-transplant.si . Vse, kar potrebujejo, je veljavno spletno digitalno potrdilo, nato pa se  lahko v nekaj korakih izrečejo, ali želijo biti darovalci organov po smrti ali ne. Željo lahko večkrat spremenijo, vpogled v register pa je nemogoč do trenutka smrti, zato je ta informacija popolnoma zaščitena, nobena zloraba ni mogoča: "Zato bi apeliral na vse, da za časa življenja razmislijo o tem in da se o tej temi vsaj pogovorijo s svojci."