Pot do zdrave teže: Noben začetek ni premajhen

Ali se vsaka oseba, ki izgubi veliko kilogramov, sooča z odvečno kožo? Odgovarja kirurg

Tukaj je odgovor večplasten, ampak načeloma da. Pri mlajši osebi ima koža običajno večjo sposobnost prilagajanja. Pomembno pa je, koliko časa je bila koža raztegnjena, kako močno je bila raztegnjena in kakšna je njena kakovost. Elastična vlakna se sčasoma slabše organizirajo in koža izgublja potencial za krčenje. Če nekaj preveč raztegneš, se ne bo več povsem skrčilo nazaj. Zato lahko pričakujemo, da se bo koža pri mlajšem človeku bolje prilagodila kot pri starejšem, ni pa mogoče pričakovati, da se bo pri velikih izgubah teže vse popolnoma povrnilo v prvotno stanje.

Pred operacijo ni več potrebno izgubiti določenega števila kilogramov

Tega ni več. Včasih je bilo tako, da so od oseb, ki živijo z debelostjo, zahtevali več dejavnosti, več dokazovanja in tudi več drugih pogojev. Zdaj se je pogled spremenil.

Kaj pričakovati? Strokovnjaki pojasnjujejo

Danes imamo na voljo zelo učinkovita in varna zdravila. V Sloveniji imamo jasno določene podatke o pričakovani izgubi telesne mase. Pri najučinkovitejših zdravilih danes govorimo o povprečni izgubi več kot 20 odstotkov izhodiščne telesne teže, pri nekaterih celo več kot 23 odstotkov. Če ima nekdo 100 kilogramov, si lahko predstavljamo, da govorimo o izgubi 20 ali več kilogramov. Nekateri dosežejo tudi večje rezultate. Ampak tukaj je pomembno poudariti nekaj drugega. Odmikamo se od obsesije s številko na tehtnici. Kilogrami so pomembni, vendar niso edino merilo uspeha. Mi zdravimo bolezen. Zdravimo pridružena bolezenska stanja. Zdravljenje ocenjujemo veliko širše kot samo skozi izgubo kilogramov. Izboljšamo presnovno stanje bolnika, kakovost življenja, zmanjšamo tako imenovani prehranski šum oziroma stalno razmišljanje o hrani, zmanjšamo tveganje za srčno-žilne bolezni in izboljšamo številne druge zdravstvene parametre.

Pri veliki izgubi teže je pogosto potrebna odstranitev odvečne kože

Pogosto gre za več posegov, pojasnjuje strokovnjak. "Upoštevati moramo kakovost tkiv, stanje kože, zdravstveno stanje pacienta in številne druge dejavnike. Cilj je varnost in dolgoročno dober rezultat. Pri teh ljudeh je zelo pomembno tudi to, da so sami opravili ogromno delo. Izguba tako velike količine telesne teže je pogosto rezultat večletnega truda."

Kirurško zdravljenje ni bližnjica

Operacija ni instantna rešitev. Edina stvar, ki je po operaciji relativno hitra, je začetna izguba telesne teže. Ta je pogosto zelo izrazita v prvih mesecih po posegu. Potem pa se proces umiri. Izgubljanje teže praviloma traja približno leto dni po operaciji. V tem času se telo postopoma prilagodi novemu stanju, pacient pa novemu načinu življenja. Tudi po operaciji mora človek živeti s spremembami, ki jih poseg prinese. Zato kirurgija ni bližnjica, ampak del dolgoročnega zdravljenja bolezni.

Kako poteka kirurško zdravljenje? Razlaga dr. Tadeja Pintar Kaliterna

Pacienti pridejo v našo ambulanto po napotitvi različnih specialistov – endokrinologov, kardiologov, ginekologov, gastroenterologov, ortopedov in drugih. Gre za ljudi, ki že dolgo živijo z debelostjo in imajo zaradi nje številne zdravstvene težave. Naša obravnava je izrazito multidisciplinarna. Brez sodelovanja različnih specialistov si sodobne obravnave niti ne predstavljamo. Pacienta na operacijo ne pripravlja samo kirurg. V pripravo so vključeni različni strokovnjaki. Pomemben del priprave je tudi izobraževanje in ozaveščanje o prehrani, telesni dejavnosti in spremembah življenjskega sloga. Ko so izpolnjeni pogoji, se odločamo med različnimi vrstami posegov. Izbiramo tistega, ki bo posameznemu pacientu prinesel največjo zdravstveno korist. Tudi pri kirurgiji sledimo sodobnim smernicam, ki debelost obravnavajo kot kronično bolezen. Zato kombiniramo spremembe življenjskega sloga, zdravljenje z zdravili in kirurško zdravljenje. Zdravila uporabljamo tako pred operacijo kot tudi po njej. Pomembno je razumeti še nekaj. Tudi če imata dva bolnika enako telesno težo in podobno zdravstveno stanje, ne bomo nujno dosegli enakih rezultatov. Zato moramo zdravljenje maksimalno individualizirati. Kljub temu, da imamo danes zelo učinkovita zdravila, ostaja kirurgija za zdaj še vedno edina metoda zdravljenja, ki omogoča največjo in najbolj dolgoročno izgubo telesne teže. Pri številnih spremljajočih boleznih dosegamo izjemne rezultate. Sladkorna bolezen se pogosto bistveno izboljša ali celo umiri. Zmanjšajo se težave s srčno-žilnimi boleznimi. Pri ženskah v rodni dobi se izboljša plodnost. Izboljšajo se tudi reproduktivne sposobnosti pri moških. Poznamo različne operativne metode – od vzdolžne resekcije želodca do različnih obvodnih operacij. Katero metodo izberemo, je odvisno od posameznega bolnika.

Uspešno zdravljenje debelosti lahko zmanjša potrebo po drugih zdravilih, pojasnjuje kardiolog

Definitivno. Še posebej pri mlajših bolnikih. Pri njih pogosto vidimo, da po uspešnem zdravljenju debelosti ne potrebujemo več enakih odmerkov zdravil za krvni tlak, sladkorno bolezen in druge spremljajoče bolezni. Tisti, ki uspešno prehodijo to pot in premagajo ovire, povezane z debelostjo, imajo lahko zelo pomembne koristi. To vidimo tako v klinični praksi kot tudi v številnih raziskavah.

Doživljenjsko obvladovanje stanja

"Veliko terapij je doživljenjskih. Nihče se ne sprašuje, ali bo moral zdravila za krvni tlak ali srčno popuščanje jemati celo življenje. Ključno je, da pacientu razložimo, da je cilj zdravljenja boljše zdravje. Če uspešno zniža telesno težo in izboljša svoje stanje, lahko pogosto zmanjšamo odmerke drugih zdravil. To se v praksi pogosto dogaja," pravi kardiolog David Žižek.

Kdaj pacientu rečete: "Zdaj je čas za zdravljenje debelosti"? Odgovarja strokovnjakinja Katja Ravber

Internistične ambulante za zdravljenje debelosti so pogosto prva točka, kamor pridejo ljudje z debelostjo. Predvsem zato, ker je v zadnjih letih dostopnost teh ambulant večja in boljša. Ena stvar pa je skupna skoraj vsem osebam z debelostjo, ki prvič stopijo skozi vrata moje ambulante ali ambulant mojih kolegov. Pogosto pridejo s sklonjeno glavo in se začnejo opravičevati za svoje stanje, še preden sploh prosijo za pomoč. Pogovor običajno začnejo tako, da povedo, kako zelo so se trudili. Da imajo za seboj nešteto diet, različnih pristopov in poskusov, pa vendar ostajajo ujeti v začaranem krogu in ne vedo več, kako naprej. In prav tu nastopi tista prelomna točka, ko jim moramo pomagati. Kaj želim povedati? Da v naših ambulantah ne čakamo več na nek idealen, utopičen trenutek. Bilo bi skoraj ponižujoče, če bi ljudem, ki po dolgih letih neuspešnih poskusov pridejo po pomoč, znova rekli samo: »Pojdite nazaj v telovadnico, še malo se potrudite in bo šlo.« To je trenutek, ko začnemo gledati naprej in uporabljati sodobne možnosti zdravljenja.

Kaj pa, ko spremembe niso dovolj?

Zdravila, operacije ... Kaj lahko pričakujemo? O tem bo govora na naslednjem panelu! Panelisti so abdominalna kirurginja, izredna profesorica dr. Tadeja Pintar Kaliterna, kardiolog doc. dr. David Žižek, estetski kirurg dr. Ivo Višnjar in internistka ter diabetologinja dr. Katja Ravber.

Otroci se morajo navaditi okusa hrane, pravi psihologinja Simona Klemenčič

Pogosto obstaja prepričanje, da če otrok neke hrane ne mara, je pač nikoli ne bo jedel. A študije kažejo, da morajo otroci določeno hrano poskusiti tudi od osem- do dvajsetkrat, preden jim postane sprejemljiva. Okusi se začnejo razvijati že zelo zgodaj – tudi prek materinega mleka in hrane, ki jo je mama uživala med nosečnostjo. Zato ne smemo obupati nad otrokom, če mu nekaj takoj ni všeč. Pomembno je, da hrano poskusi. Že to je korak. Lahko mu rečemo: »Super, poskusil si, odlično.« In potem mu isto živilo ponudimo večkrat. Pomembno je ponujati čim bolj raznoliko hrano in ne delati drame, če otrok ne poje vsega. S tem ga učimo, da zaupa svojemu občutku sitosti. Kar se tiče sladkarij in priboljškov, je pomembno, kako jih umeščamo. Ni dobro, da je neka hrana absolutno prepovedana, ker prepovedano pogosto postane še bolj zanimivo. Lahko pa rečemo: »To je hrana za zabavo, zato jo bomo pojedli v manjši količini.« V današnjem svetu si moramo hrano vsi odmerjati. Redki posamezniki imajo tako dobro samoregulacijo, da tega ne potrebujejo. Otroku lahko rečemo: »Tole je zdaj v manjši količini.« Če pa vidimo, da ima otrok dobro samoregulacijo, si lahko odmeri tudi sam. A takih otrok je malo. Pomembno je predvsem, da sladkarije niso ves čas na voljo in da imajo svoje mesto.

Dr. Karin Kanc Hanžel o otrocih

Res sem si zadala, da ne bom klasična babica, ki otroke zasuje z nezdravo hrano, zato da bi jo imeli morda še raje. Skrbim za to, da je na voljo veliko zelenjave. Včasih se z otroki tudi malo igramo – iz zelenjave in sadja delamo figurice, potem pa jih oni pojejo. Če jih ne pojejo, je tudi to popolnoma v redu. Starši so pogosto zelo zaskrbljeni in rečejo: »Moj otrok pa nič ne poje.« Obstaja pomembna študija, ki je pokazala, da otrok v enem tednu običajno poje vse, kar potrebuje. Tudi če se nam zdi, da ne je ničesar. Pomembno pa je, da mu različna živila ponujamo. To je včasih malo mukotrpno, ampak praviloma ni nekaj, zaradi česar bi morali biti zelo zaskrbljeni. Seveda pa je treba pogledati, ali obstajajo kakšni objektivni razlogi, zakaj otrok ne je. Morda je prej kje drugje pojedel nekaj sladkega. Včasih otroci tudi pijejo zelo velike količine mleka, še potem, ko so že nekoliko starejši. Sama otrokom občasno ponudim tudi sladico, če je kosilo bolj slanega okusa, vendar so te sladice zelo strogo odmerjene glede sestavin. In jih pečem sama.

Debelost staršev: vpliv na otroke - odgovarja Mili Lomšek

Če se otrok rodi staršem z debelostjo, ima pomembno večje tveganje, da se bo tudi sam skozi življenje boril s prekomerno telesno težo. Zato je zelo pomembno, kakšne prehranske navade privzgajamo otrokom, kakšen odnos do telesne aktivnosti razvijejo in kakšen odnos do hrane imajo. Ko so prisotna negativna čustva, je pomembno, da hrana ni tista, ki dviguje dopamin, hormon nagrajevanja, ali serotonin, povezan s pomirjanjem. Otroke moramo poskušati naučiti bolj zdravih vzorcev soočanja s čustvi.

Dr. Karin Kanc Hanžel o pomembnih dejavnikih, ko gre za odnos s hrano

Zelo veliko ljudi je odraščalo z vzorcem, da je treba krožnik sprazniti. Imela sem gospo, ki je rekla: »Ko jem, moram pojesti vse, ker bom sicer nekoga užalila, če bom kaj pustila.« To so običaji in vzorci, pri katerih vidimo, da se ljudje kot neodvisne, samostojne odrasle osebe v tem delu še niso povsem realizirali. Ni pa treba, da gremo v ne vem kakšne podrobnosti. Pomembno je, da ljudje pridejo do nekega »aha« trenutka. Da si rečejo: »Aha, to je bilo tako.« Da razumejo povezavo. Imela sem na primer gospoda v ambulanti za sladkorno bolezen. Pri sladkorni bolezni je seveda pomembno, kaj človek je, tudi kaj je zadnje zvečer. On je opisal, da dneva preprosto ne more zaključiti drugače kot z mlekom z medom in piškotom. Malo sem tvegala in ga vprašala: »Je bila to morda hrana, ki ste jo zvečer dobivali kot otrok, ko vas je mama uspavala?« Odgovoril je: »Kako pa veste?« Potem se je sam sebi začudil, se nasmehnil in rekel: »Zdaj, ko to razumem, si bom to še privoščil, ampak ni nujno, da vsak večer.« In tu se je zanj začela pot na bolje. Težava so tudi zasloni. »V tujini že obstajajo restavracije, kjer moraš telefon odložiti v škatlo. Mislim, da imamo tukaj še zelo veliko dela.« »Pomembno je tudi, da človek ne je kot avtomat. Včasih se sploh ne zaveda, da je že pojedel – na primer med telefonskim pogovorom. Tudi te vzorce raziskujemo: kdaj se dogaja nezavedno hranjenje. Lakota je zelo različna. Ni samo čustvena. Telo jo lahko izraža na različne načine, v različnih delih telesa.«

Ginekologinja Mili Lomšek o vplivu teže na plodnost

Tako kot narašča pogostnost debelosti v splošni populaciji, narašča tudi pri ženskah, ki želijo zanositi oziroma se srečujejo z neplodnostjo. Posebej lahko izpostavimo ženske s sindromom policističnih jajčnikov oziroma, kot mu danes pravimo, poligenim endokrinim metabolnim ovarijskim sindromom. S tem sindromom se srečuje približno vsaka osma ženska, pogosto pa je povezan tudi z neplodnostjo. Ko se je začelo zdravljenje z medikamentozno terapijo za debelost, se je predvsem v Ameriki pojavil izraz »Ozempic babies«, ker je pri ženskah, ki so izgubile težo, pogosto prišlo tudi do spontane zanositve. Debelost zagotovo vpliva na sposobnost zanositve, hkrati pa povečuje možnost zapletov v nosečnosti. Zato pri obravnavi neplodnosti, kadar je prisotna tudi debelost, poskušamo vplivati tudi na znižanje telesne teže. Sama sem imela pacientko, ki je ob prvem obisku v ambulanti tehtala 165 kilogramov. Povedali smo ji, da bo treba težo znižati. Žal je kasneje teža narasla še na 180 kilogramov. Dvakrat je neuspešno opravila postopek zunajtelesne oploditve na Češkem. Potem je imela bariatrično operacijo in v osmih mesecih se je teža znižala na 145 kilogramov. Nato smo jo vključili v postopek zunajtelesne oploditve. Ovarijska funkcija je bila pri takšni teži še vedno presenetljivo dobra. Dobili smo šest jajčnih celic in postopek se je zaključil z uspešno zanositvijo. Spremljanje takšne nosečnosti pa je težje. Pogostejši so zapleti, zelo pogosto se pojavi gestacijski diabetes. Tudi ocenjevanje razvoja ploda in morfoloških nepravilnosti je pri takšni teži izjemno oteženo. Srce se lahko na ultrazvoku vidi samo kot črna struktura, ki utripa, ne moremo pa natančno oceniti njegove anatomije. Pri reprodukciji ni sistema v telesu, ki ga debelost ne bi prizadela. Reprodukcija je zagotovo eno od področij, kjer je vpliv debelosti zelo pomemben.

Epidemija covida kot začetek težav

Najprej je svojo zgodbo delila Sabina, ki se v mladosti nikoli ni soočaala z odvečno težo. Mama ji je govorila: »Ali bi ti kdaj kaj pojedla?« Potem pa je prišlo obdobje epidemije. »Covid je zagotovo prispeval k temu, da je moja teža narasla do približno 100 kilogramov. To se je dogajalo postopoma. Nismo se mogli družiti, stres v službi je bil velik, ni bilo enostavno. Skrbelo me je tudi za domače, kako bodo šli skozi vse to. Začele so se slabšati prehranske navade. Hitra hrana je bila zelo dostopna. Energetske pijače so bile pogosto tisti požirek oziroma tisti balzam za dušo, kot rečemo. Dale so občutek, da se malo umiriš, da ni več toliko napetosti.«

Glava ima glavno besedo: stress, čustva in teža

Na naslednjem panelu bo govora o psihološkem vidiku teže. Panelistke so specialistka interne medicine, diabetologinja in psihoterapevtka dr. Karin Kanc Hanžel, psihologinja dr. Simona Klemenčič, ginekologinja mag. Mili Lomšek Vidmar ter Sabina, pacientka klinike Artisana, ki bo z nami delila svojo izkušnjo.

Dan ima 24 ur. Pomembno je, kako jih izkoristimo, pravi strokovnjak

Ko govorimo o telesni dejavnosti, danes govorimo o 24-urnem modelu vedenja. Vemo, da moramo dovolj spati, da moramo manj sedeti in da se moramo gibati. Vsi imamo na voljo 24 ur. Vprašanje je, kako z njimi razpolagamo. Ena stvar je načrtovana telesna dejavnost, druga pa je vsakodnevno gibanje. Ali bomo šli peš, s kolesom ali bomo izbrali bolj pasiven način prevoza? Ali bomo izbrali stopnice ali dvigalo? V trgovskih centrih poglejte tekoče stopnice. Ko ljudje stopijo nanje, se pogosto ustavijo. Nihče ne hodi po njih, čeprav bi lahko. To je klasičen vzorec: če se le da, ne naredimo ničesar dodatnega. Ta del moramo začeti spreminjati. Seveda petkrat na teden po dve uri vadbe za večino ljudi ni realno. To je tudi strokovno problematično. Dvakrat do trikrat na teden pa lahko že prinese pozitivne učinke. Tudi če nekdo zmore samo enkrat na teden, je to še vedno več kot nič, če je redno. Pomembna je organizacija časa. Enako kot pri prehrani: če želimo pripravljati obroke, si moramo za to vzeti čas. Če se zavedamo, da je to pomembno, lahko telesno dejavnost umestimo v življenje. Ni nujno, da gre vedno za strukturiran trening. Lahko gre za sprehod, odhod v naravo. Po napornem dnevu je sprehod pogosto veliko bolj učinkovit kot ura sedenja pred televizijo. Ko nekdo reče, da nima časa, bi ga vprašal, koliko ima zaslonskega časa. Ta čas bi lahko vsaj delno namenili hoji. Te spremembe so možne in izvedljive. Gre za odločitve, ki so v naših rokah.

Kako pa prilagoditi prehrano?

Pojasnjuje Jernej Ogrin. Močno zagovarjam to, da vzamemo svojo trenutno prehrano kot osnovo in jo prilagajamo. Ne pa, da svojo trenutno prehrano zavržemo in poskušamo kopirati prehrano nekoga drugega, ker se nam zdi, da je njemu uspelo. To ne gre. To je tako, kot bi rekreativec poskušal kopirati trening vrhunskega športnika. Nujno je treba svojo trenutno prehrano vzeti kot osnovo in nato postopoma delati na njej. Vzdržna sprememba je tista, ki jo lahko uvedemo danes, čez en mesec, čez eno leto in vsaj do neke mere tudi čez deset let. Vedno se vračam k temu: mi bomo tisti, ki se bomo morali držati izbranega načina prehranjevanja. Zato imejte sebe v mislih in sebe na prvem mestu. To je glavno sporočilo.

Jernej Ogrin o tem, kakšna naj bo časovnica izgube teže

Zelo je odvisno od posameznika. Če nekdo začne pri 140 kilogramih ali več, je normalno, da je na začetku izguba telesne mase nekoliko hitrejša. V takem primeru je lahko pet kilogramov na mesec povsem ustrezna izguba, tudi na zdrav način. Pri nekom, ki želi izgubiti dva estetska kilograma, pa pet kilogramov na mesec običajno ni realno ali pa zahteva toliko mučenja, da ni vredno. Odvisno je, kdo smo, na kateri točki smo, koliko omejitev lahko v življenju toleriramo in kako spremembe vplivajo na naše počutje. Če proces negativno vpliva na naše počutje ali kakovost življenja, je to opozorilni znak, da moramo iti počasneje. Gre za tek na dolge proge. Včasih govorimo o dveh do štirih kilogramih na mesec kot o idealni izgubi telesne mase, vendar je tudi to odvisno od posameznika. Zato sem zagovornik kontinuitete. Bolje je, da si vzamemo več časa in se na poti počutimo dobro, kot da hitro pridemo do cilja, vmes pa se izčrpamo. S kontinuiteto in potrpežljivostjo se daleč pride.

Kje pa je meja med zdravim življenjem in obsesijo?

Ko spremembe niso več pozitivne, ko ne izboljšujejo kakovosti življenja, ampak jo začnejo omejevati, smo na področju obsesije. To se zgodi, ko ljudje ves dan razmišljajo o tem, kaj bodo jedli, koliko kalorij ima določena hrana, kdaj je najboljši čas za trening. Ko se vse začne vrteti okoli meritev, pravil in nadzora, postane psihično zelo obremenjujoče. Tu je zanka ekstremnih, rigidnih pristopov. Spodbujajo obsesivne vzorce razmišljanja. Ko smo enkrat v teh vzorcih, se iz njih težko izpletemo. Pogosto se zgodi, da ljudje iz ene obsesije preidejo v drugo. Če so bili prej obsedeni s prehrano, kalorijami, dobro in slabo hrano, lahko potem preidejo v obsesijo z gibanjem. Vadba postane vsakodnevna obveznost, pogosto prek meja zmožnosti.

Je pomembno, da je vadba redna ali intenzivna?

Oboje skupaj da največji učinek. Na prvo mesto pa strokovnjaki postavljajo rednost vadbe. Pomembno je, da rednost postane del vsakdana. Tako kot si umivamo zobe ali imamo določene druge navade, lahko tudi gibanje postane del naše rutine. Seveda pa sčasoma naraste tudi intenzivnost.

Izkušnja iz prakse: kako se je gibanja lotila Katarina

Morala sem najti način, kako začeti vadbo doma. Prvi korak je bil, da sem se zavedela, da lahko začnem doma in da mi ni treba takoj iti v ekstrem. Drugo pomembno zavedanje je bilo, da noben začetek ni premajhen. Karkoli je več kot nič. Če sem bila prej na ničli, potem tudi nekaj zelo majhnega pomeni, da nisem več na ničli. Začela sem tako, da sem petkrat na teden po pet minut doma izvajala plesno vadbo. Na YouTubu sem poiskala »dance workout«, običajno sem dodala še »low impact«, da ni bilo skakanja, ker pri moji takratni teži to zame ni bilo primerno. Tako sem začela – pet minut na dan. Zraven sta bila dvojčka, takrat še majhna. Potem sem postopoma dodajala. Ko danes gledam nazaj, je proces od začetne točke do zdaj trajal nekaj časa, vendar je napredovanje šlo relativno hitro. Če sem prva dva tedna zmogla pet minut na dan, sem tretji teden zmogla deset minut na dan in potem počasi dodajala. Napredek je bil počasen, a konsistenten in vztrajen. Danes, nekaj let kasneje, sem na povsem drugi točki kot takrat. Res se zavedam, da moraš začeti tudi z nečim majhnim, ker sem videla, kam te to lahko pripelje.

Cilj mora biti dolgoročen - prof.dr. Vedran Hadžić

Telesna masa sama po sebi ni najboljši pokazatelj zdravja. Ne pove nam tega, o čemer smo govorili prej – kakšna je telesna sestava. Koliko je maščobne mase in koliko mišične mase. Če gledamo z vidika vadbe, je naš cilj človeku vrniti funkcijo, da lažje opravlja vsakodnevna opravila. Mišična masa je pri tem zelo pomemben dejavnik. Pri učinkih nas najbolj zanima, kako smo izboljšali funkcijo. To običajno povezujemo tudi s spremembo mišične mase. Mišice so nekoliko težje od maščobe, zato se lahko zgodi, da je telesna masa na tehtnici podobna ali celo nekoliko višja, telesna sestava pa bistveno drugačna. Zato sama masa, izmerjena v kilogramih na tehtnici, ni dovolj. Potrebujemo podatek o telesni sestavi, da lahko o napredku razmišljamo bolj smiselno. Zelo pomembno je, da to pove vsak kineziolog, ki dela z ljudmi s takšnimi težavami. Ljudje so pogosto nezadovoljni, ker večina pride z namenom, da bi izgubili kilograme na tehtnici. Če jim tega ne razložimo, lahko nezadovoljstvo samo še okrepi začarani krog. Če pa pojasnimo, da cilj ni samo izguba kilogramov, ampak izboljšanje telesne sestave, funkcije in dolgoročne zmogljivosti, je to veliko boljša popotnica. Veliko se je treba pogovarjati s posameznikom. Pogosto obstaja mitološki del razmišljanja, da mora biti hujšanje imperativ. V resnici je pomembno, da se človek dobro počuti, da se počuti zmogljivega in da to ohrani dolgoročno. Cilj ni samo jutrišnji rezultat. Cilj je, da bom čez 30 let, ko bom star 83 let, še vedno lahko počel stvari, ki jih rad počnem. Če bomo telo ustrezno obravnavali s prehrano in vadbo, bo to mogoče doseči. Gre za vitalnost in za dolgoživost – da lahko živimo dolgo in počnemo tisto, kar radi počnemo, brez pomembnih ovir.

Jernej Ogrin o "slabi hrani"

Delitev na dobro in slabo hrano pogosto naredi manj hranljivo hrano še bolj privlačno. Ko si nekaj prepovemo, se pogosto zgodi, da si tega želimo še bolj in potem tega pojemo več. Strogo izločanje živil je smiselno takrat, ko ima nekdo alergijo, intoleranco ali mu določeno živilo povzroča prebavne težave. Kot splošna prepoved pa to običajno ni dobra rešitev. Bolj smiselno je omejevanje kot prepovedovanje. Zakaj? Če si doma prepovemo čokolado, tortice, bombone ali sladoled, to velja samo doma. Potem pa pridemo na dogodek, rojstni dan, praznovanje, poleti gremo na morje. Bomo res do konca življenja brez sladoleda? Mislim, da ne. In tudi ni treba. Zato je pomembno najti smiselne omejitve, ne popolnih prepovedi. Prehrana sodobnega človeka gotovo potrebuje omejitve. Če bi vsi jedli samo intuitivno oziroma samo tisto, kar nam paše, si verjetno zelo malo ljudi vsak dan pripravi veliko skledo solate, poje tri enote sadja in skrbi za uravnoteženost. Zato je dobro, da k hrani pristopamo z zmernostjo.

Se želi telo vrniti na staro težo?

Da. Upad telesne mase, še posebej kadar je zelo ekstremen in hiter, telo, predvsem pa možgani, zaznajo kot potencialno grožnjo. Če pogledamo evolucijsko, je bila skozi večino človeške zgodovine sposobnost shranjevanja energije prednost. Telo se je zato zelo dobro prilagodilo ohranjanju in pridobivanju telesne mase, precej manj pa izgubljanju telesne mase. Ko začnemo izgubljati težo, se vklopijo kompenzatorni oziroma obrambni mehanizmi. To je bilo lepo pojasnjeno že v prejšnjem panelu. Gre predvsem za hormonske in signalne poti, ki uravnavajo občutek lakote, apetita in sitosti. Hkrati telo upočasni porabo energije v mirovanju. Tudi na ta način se skuša zaščititi. Ko se ti mehanizmi dovolj močno vključijo, začne človek telesno maso pogosto pridobivati nazaj. Ključno pa je, da nazaj običajno pridobivamo predvsem maščobno maso. Tisto, kar med hujšanjem lahko izgubimo in težje ponovno pridobimo, pa je mišična masa. To je funkcionalni vidik, ki nas v tako imenovani jojo krivulji vodi v negativno smer.

Katarina, ki je izgubila 60 kilogramov, o začaranem krogu in ekstremih

Kratkoročno sem bila vedno uspešna, dolgoročno pa ne. Ravno to, kar je povedal Jernej: veliko ljudi verjame, in tudi sama sem verjela, da moram najti samo tisto eno pravo dieto, ki mi bo spremenila celo življenje in bo uspešna. Velikokrat sem tudi našla nekaj, kar je delovalo. Izgubila sem nekaj kilogramov. Tudi rutina, ko sem petkrat na teden po dve uri hodila v fitnes, je delovala, ampak samo do neke točke. Potem pa ni več. Zdi se mi, da se veliko ljudi vrti v teh začaranih krogih. Tako sem se vrtela tudi jaz – leta in leta. Potem pride občutek, da ves čas nekaj delaš, ves čas se trudiš, pa si kljub temu neuspešen. S tem pride ogromno občutkov krivde. To so zelo globoki občutki, ne samo krivde, ampak tudi dejanske nemoči. Ker misliš, da moraš najti nekaj, kar deluje zate. Ampak hrana je vsak dan. Če začneš povsem ekstremno, ti ne bo šlo vsak dan. Zame je bilo ključno, zakaj sem bila na koncu uspešna in kaj sem začela delati drugače. Na najtežji točki sem imela 145 kilogramov, doma pa dva majhna otroka, enoletna dvojčka. Takrat zame ne bi delovala Beyoncé dieta. Ne bi mogla petkrat na teden po dve uri hoditi v fitnes. To zame ne bi bilo smiselno. Ključno je bilo, da sem se prvič v življenju zares zavedela, da ni treba iti v ekstrem. Ne samo, da ni treba, ampak da to ne more biti uspešno. Nisem smela iskati ene čudežne diete, ki jo moram najti in bo potem vse rešeno. Morala sem najti način, ki bo deloval zame, v situaciji, v kateri sem bila. Po drugi strani pa sem se morala zavedati, da lahko grem počasi. Ne moreš čez noč spremeniti vsega življenja. Nihče tega ne more, še posebej ne, če skrbiš za nekoga drugega, če imaš otroke in službo. Ne moreš življenja prilagoditi hrani in telovadbi, ampak moraš hrano in gibanje prilagoditi svojemu življenju, da ima vse skupaj smisel. Ljudem se na začetku pogosto zdi, da je to premalo: »Če začnem z majhnimi spremembami, to ne bo dovolj.« Ampak ravno v tem je bistvo. Začneš lahko počasi, dobiš prve rezultate, začutiš uspeh in potem dodajaš. Ni treba iti iz nič na sto. Tako sem pri gibanju in prehrani začela počasi, smiselno za svoje življenje in za točko, na kateri sem bila takrat. To je bilo na koncu uspešno.

Težava logike vse ali nič - razlaga Jernej Ogrin, mag. inž. prehrane

Ljudje so pogosto še vedno ujeti v razmišljanje, da obstajata samo dve možnosti: stroga dieta ali popoln izpad sistema. Kot da ni ničesar vmes. Prehrana je vedno na spektru. Na enem ekstremu je vsega preveč – preveč hrane, preveč sladkorja, preveč maščob, preveč vsega. Na drugem ekstremu pa je dieta s 1500 kalorijami na dan, kjer ni dovoljeno nič drugega kot piščančje prsi in brokoli. Med tema dvema skrajnostma pa obstaja ogromno možnosti. To miselnost moramo spremeniti. Potem se ljudje sprememb lahko lotijo veliko lažje.

Kako preiti v gibanje? Razlaga prof. dr. Vedran Hadžić

Vsak začetek je zahteven. Če ne bi bil zahteven, bi se zgodba že prej začela in končala. Vemo pa, da moramo vadbo prilagoditi zmožnostim posameznika. Naše izkušnje z osebami z debelostjo so pokazale, da je včasih tudi naša percepcija napačna. Mislimo, da ti ljudje ne zmorejo, v resnici pa hodijo v službo, opravljajo številne vsakodnevne obveznosti, imajo pa seveda težave. Omejitve obstajajo, vendar niso absolutna kontraindikacija za gibanje. Vprašanje je podobno kot pri prehrani: kako pojesti slona? Po koščkih. Tako se je treba lotiti tudi gibanja. Pomembno je, da aktiven življenjski slog človek ponotranji. Režimi, pa naj bodo dietni ali vadbeni, običajno ne preživijo, če jih doživljamo kot nekaj prisilnega. Če nam je nekaj prijetno in če nekaj radi počnemo, bomo to z veseljem delali. To velja za odnose, prehrano in tudi za vadbo. Treba je najti pravo mero, začeti in nato postopno stopnjevati. Prvi korak je težek, vendar izvedljiv. Pri naših izkušnjah smo začeli z osnovnimi gibalnimi vzorci. Na primer, kako vstati s stola. To je nekaj, kar človek počne vsak dan. Vključili smo večje mišične skupine in ljudi učili, da se zavedajo, kaj lahko počnejo. Uporabljali smo tudi bazen – ne za plavanje kot tako, ampak zato, da ljudje zaradi vzgona začutijo razbremenitev telesa in dobijo občutek, kaj lahko naredijo. Cilj je bil pokazati, da so vaje lahko izvedljive kjerkoli. Pogosto je čas izgovor, zakaj ne moremo biti aktivni. Dan pa ima za vse 24 ur. Zanimivo je, da ljudje, ko imajo dovolj močan razlog, ta čas pogosto najdejo. Vključevali smo tudi hojo v hrib in nordijsko hojo s palicami. Možnosti je veliko. Pomembno je, da obliko telesne dejavnosti nadgradimo postopoma. Zelo pomembna pa je tudi skupina oziroma socialna opora. Skupina ljudi, ki skupaj hodi na sprehode ali vadbo, lahko pomeni veliko. Nekateri še danes komunicirajo med seboj. Ta občutek skupnosti je zelo pomemben.

Ekstremi

Doc. dr. Neža Majdič: Ljudje se znova in znova lotevajo zelo rigidnih, restriktivnih in ekstremnih pristopov – ne samo pri prehrani, ampak tudi pri gibanju oziroma življenjskem slogu nasploh. Potem pa se, kot je bilo lepo povedano, na neki točki zgodi življenje. Življenje premaga načrt. Premaga recept, režim ali plan in vse skupaj se razbije. To je glavna težava ekstremov. Zahtevajo ogromno odrekanja, samokontrole in prinesejo veliko negativizma. Dolgoročno to preprosto ni vzdržno. Lahko se držimo nekaj tednov, morda nekaj mesecev, dolgoročno pa nam ne uspe. Pri pacientih pogosto že na začetku opazim določene vzorce. Pridejo po nasvet in pomoč, želijo si resnega pristopa, hkrati pa rečejo: »Ali lahko začnemo 1. januarja?« ali »Po dopustu, po praznikih, takrat bo pravi trenutek.« To je zelo jasen pokazatelj, da spremembe doživljajo kot nekaj negativnega, omejujočega, kot nekaj, kar bo poslabšalo kakovost njihovega življenja. Hkrati jih doživljajo kot nekaj začasnega.

Gostje drugega panela

Strokovnjakinja o pasti sladkih pijač

S kolegi smo imeli zanimiv projekt v osnovnih šolah, kjer smo otroke poskušali naučiti, kako škodljive so sladke pijače. Sladke pijače so po mojem mnenju ena glavnih pasti. Vsak dan jih vidimo v trgovinah, tudi energijske pijače. Navajamo se na okus sladkega. Tudi sladila imajo pogosto zelo močan sladek okus, kar dodatno vpliva na telo. Na tem področju bomo potrebovali veliko regulativnih sprememb, veliko politike in veliko ozaveščanja. V društvu Sladko na kratko tudi s podkasti in družbenimi omrežji poskušamo ozaveščati o zdravem življenjskem slogu, preprečevanju debelosti, srčno-žilnih boleznih in zdravem življenju.

Iz prakse: ali smo po neprespani noči bolj lačni?

Takole pravi Alenka Godec: Ja, to se kar čuti. Spet govorimo o energiji. V določenih obdobjih je bilo več nastopov, ki so bili daljši in zahtevnejši. Ampak kadar delam, takrat pravzaprav ne čutim takšne potrebe po hrani. Delam nekaj, kar me veseli, in nimam veliko časa, zato je takrat lažje. Če pa imam preveč časa in sem doma, potem malo gledam okoli sebe, pa bi nekaj pojedla, pa spet nekaj. Tako da zame preveč časa ni nujno dobro, ker zelo rada jem.

Vpliv spanja

Te študije so zelo zanimive. Ena od njih je bila narejena pri zdravih osebah, starih približno 25 let. Študija je bila sicer manjša, a zelo povedna. Isto skupino so en teden izpostavili pomanjkanju spanja in en teden zadostni količini spanja. V tednu, ko so spali premalo, so v povprečju pojedli več kot 300 kalorij več na dan. Pridobili so tudi nekaj telesne mase. Med pomanjkanjem spanja pride do sprememb v izločanju hormonov, med drugim melatonina, kortizola, adrenalina in drugih. Ti hormoni vplivajo na pridobivanje telesne mase, predvsem pa na kopičenje maščobe okoli trebuha, kar smo danes že večkrat poudarili kot presnovno aktivno maščobo.

Strokovnjakinja odgovarja na vprašanje, kako pomembno je gibanja

Rada bi komentirala še mišice. Večina ljudi, ki pride k meni v ambulanto, reče: »Moram se gibati.« To slišim zelo pogosto. Vendar imajo ljudje pogosto težave zaradi bolečin v kolenih, ker se hitro zadihajo, starejši imajo težave s hrbtenico, sklepi in podobno. Zato je pomembno, da na začetku ni ključno, da smo zelo aktivni. Pomembno je, da delamo več, kot smo delali prej. Mišična masa je izjemno pomembna za vzdrževanje telesne mase. Več mišične mase kot imamo, lažje vzdržujemo telesno težo, ker je mišica presnovno bolj aktivna kot maščoba. To pomeni, da mišica tudi v mirovanju porabi več energije kot maščoba. Zato je mišični trening zelo pomemben. Pomembno pa je tudi, da izberemo obliko gibanja, ki jo imamo radi, ker sicer tega dolgoročno ne bomo počeli.

Katarina Oman deli svojo izkušnjo

Izgubila je 60 kilogramov. Pravi, da je vedno živela z mislijo, da je pretežka. V dvajsetih pa je začela še dodatno pridobivati na teži. "Ne spomnim se časa v življenju, ko nisom hujšala, kar pa ne pomeni, da sem bila uspešna." Takrat je v dveh ali treh mesecih izgubila več kot 20 kilogramov, ki pa so se vrnili. "Šla sem na morje in je bilo rutine konec."

Kaj se zgodi pri inzulinski rezistenci?

Pri inzulinski rezistenci naše celice ne odzivajo dovolj dobro na inzulin. Inzulin je hormon, ki ga izloča trebušna slinavka in omogoča, da sladkor iz krvi prehaja v celice, kjer se porabi za energijo. Hkrati inzulin telesu sporoča, da je čas za shranjevanje energije. Ko so ravni inzulina visoke, lahko telo bolj kopiči energijo in maščobo. Inzulinska rezistenca je povezana tudi s sladkorno boleznijo, saj glukoza ne more učinkovito prehajati iz krvi v celice in zato ostaja v krvi. Poenostavljeno povedano, gre za slabši odziv celic na inzulin.

Povezava med težo in ščitnico

Ščitnica je organ, ki lahko vpliva na povečanje ali zmanjšanje telesne teže, vendar ne pri vseh enako in ne v vseh primerih. Če ima človek bolezen ščitnice, bodisi prekomerno bodisi premajhno delovanje, lahko zdravljenje te bolezni vpliva tudi na telesno težo. Pri ljudeh, ki nimajo bolezni ščitnice, pa visoke telesne teže ne moremo preprosto pripisati ščitnici. Ščitnica torej lahko vpliva na težo, vendar predvsem takrat, ko gre za konkretno bolezen ščitnice.

Zakaj smo lačni tudi, ko jemo dovolj

Gre za to, da naši možgani ne slišijo dovolj dobro hormonov sitosti. Ta razglašeni orkester je bila zelo dobra prispodoba. Gre za odpornost na hormone sitosti, hkrati pa se povečajo hormoni lakote. Ker sitosti ne zaznavamo dobro, lahko pojemo več. To je neke vrste simptom debelosti. Ne pojemo več zato, ker bi bili nedisciplinirani ali ker bi si to želeli, ampak zato, ker v ozadju deluje biologija debelosti.

Mojca Jensterle Sever odgovarja na vprašanje občinstva: zakaj nekdo drug poje več, pa je bolj suh?

V osnovi še vedno velja fizikalna enačba: koliko kalorij vnesemo in koliko jih porabimo. Vendar ta fizikalna enačba v živem organizmu naleti na biologijo posameznika. In prav tu nastanejo razlike. Na to vplivajo genetika, hormoni, presnova, telesna sestava, mišična masa in raven telesne aktivnosti. Mišična oziroma pusta masa zelo pomembno določa porabo energije. Več mišične mase pomeni večjo porabo energije. Zato zgodba enega človeka ni enaka zgodbi drugega.

Kako obdržati optimalno težo - vprašanje za Ajdo Urbas

Če posameznik izgublja telesno maso, je pri ženskah v predmenopavzalnem obdobju to pogosto lažje. Pomembno je tudi, kakšen je življenjski slog, ali govorimo o izgubi telesne mase brez zdravil ali s pomočjo zdravil oziroma posega. Pomembno je, kdaj se je človek začel rediti. Če debelost traja že od otroštva, je pot pogosto težja. Pomembna je starost, pa tudi obdobje življenja. Pri ženskah, ki začnejo pridobivati težo v perimenopavzalnem ali menopavzalnem obdobju, gre pogosto za trdovratnejšo maščobo, saj se hormonsko okolje spremeni. Pomembno je tudi, kakšen življenjski slog ima posameznik, ali ima urejeno prehrano, dovolj spanja in podporno okolje. Težko je dolgoročno vzdrževati disciplino, če v ozadju delujejo močni biološki mehanizmi. V možganih imamo več centrov, povezanih s prehranjevanjem. Eden uravnava občutek lakote in sitosti, drugi je povezan z nagrajevanjem, tretji pa z izvršilno kontrolo. Če se ta sistem razglasi, je veliko težje vzdrževati prehranske spremembe. Zato je moj odgovor: da, mogoče je, vendar je pri nekaterih ljudeh to bistveno težje kot pri drugih.

Vprašanje strokovnjakinji - kako se lotijo zdravljenja?

Odločamo se glede na to, ali ima posameznik pridružene bolezni in katere pridružene bolezni ima. Osnova zdravljenja vedno ostajata edukacija o pravilni prehrani in priporočeni telesni dejavnosti, vendar ta nasvet ni vedno tako enostaven. Mene osebno zelo motijo floskule v smislu: »Svetujemo zdrav življenjski slog.« Vsi približno vemo, kaj naj bi to pomenilo, ampak vprašanje je, kaj to pomeni v resničnem življenju. Težko si je predstavljati osebo, ki ima 150 ali 160 kilogramov, boleča kolena, težko hodi in se zadiha po desetih metrih, potem pa ji rečemo: »Vsak dan pojdite za pol ure v fitnes.« Pri vsakem posamezniku moramo biti zelo praktični in življenjski. Potem so tu seveda tudi zdravila, ki jih imamo danes na voljo. Ta so zelo učinkovita in so res spremenila naš pogled na zdravljenje debelosti. Predvsem pa so izboljšala zdravje naših bolnikov.

Indeks telesne mase in druge diagnostične možnosti

Zdravnica Ajda Urbas: Indeks telesne mase je presejalna metoda, s katero lahko približno ocenimo stanje, vendar ne pove vsega. Nekdo ima lahko indeks telesne mase 33, pa ima zelo veliko mišične mase ali pa zelo veliko maščobne mase. V ambulantah si pogosto pomagamo z obsegom pasu, ki pokaže, ali se maščoba v preveliki meri kopiči okoli trebuha. Izračunamo lahko tudi razmerje med obsegom pasu in telesno višino, kar lahko nakazuje kardiovaskularno ogroženost. Na voljo so tudi druge antropometrične meritve. Ena od možnosti je bioimpedanca, kjer s pomočjo električnega toka ocenjujemo razporeditev maščobne mase, puste mase in podobno. Obstajajo tudi natančnejše metode, kot sta denimo CT in magnetna resonanca. To področje se zelo hitro razvija. Pričakujem, da bomo imeli v prihodnosti vedno več možnosti za oceno, ali gre pri posamezniku za visoko stopnjo debelosti in kakšna je njegova telesna sestava.

Razlika med percepcijo in realnostjo

Meni je pri pogovoru o debelosti kot bolezni ena najbolj presunljivih stvari to, kar povedo bolniki. V družbi še vedno obstaja predstava, da se ljudje z debelostjo kar prepustijo, da nič ne naredijo zase, da se jim nič ne ljubi. Pa ti ljudje povedo, da so že 20 let praktično neprestano na dietah. Da se ves čas trudijo. Da skoraj nikoli ne pojedo nečesa z užitkom, ker si to želijo, ampak imajo ob tem ves čas slabo vest. To je zelo pomembno razumeti.

Odnos do hrane

Pri nas žal nagrajujemo s hrano, kaznujemo s hrano.

Vsak peti Slovenec ima preveliko telesno težo

Smo med državami, kjer ta težava narašča, Edina država, ki je trend uspela obrniti, je Danska.

Ko geni srečajo okolje

Okolje je tisto, ki v sodobni družbi pogosto "pritisne na sprožilec", menijo strokovnjaki. Pred tridesetimi leti naši geni niso bili bistveno drugačni, okolje pa je bilo. Prav zato moramo pri vsakem posamezniku poiskati njegovo zgodbo in njegove dejavnike tveganja. Če imamo na primer 48-letno žensko, ki je dvakrat rodila, po vsakem porodu pridobila nekaj kilogramov, danes dela več kot osem ur na dan, skrbi za bolno mamo, otroke in partnerja, je pod stresom in se približuje perimenopavzi, potem je jasno, da gre za preplet številnih dejavnikov. Vzroki so lahko hormonski, povezani z menopavzo in spremembami po nosečnosti. Lahko so povezani s sedečim življenjskim slogom, stresom, pomanjkanjem spanja in številnimi drugimi okoliščinami. Pomembni pa so tudi socialni in ekonomski dejavniki – osamljenost, socialna izolacija, finančne stiske. Tudi na te vidike ne smemo pozabiti.

Genetika je pomembna, vendar ni usoda

To, da ima nekdo genetsko nagnjenost k debelosti, še ne pomeni, da ne more doseči ali vzdrževati zdrave telesne mase. Res pa je, da bo njegova pot do tega pogosto težja.

Mojca Jensterle Sever o genetiki

Genetika vpliva na to, kakšno hrano imamo radi, kako razvijamo okus, na kakšen način doživljamo hrano, vpliva na nagrajevalne mehanizme, vpliva na nabiranje maščobe in tudi na to, kje v telesu se maščoba kopiči. Vpliva celo na to, ali imamo radi telesno aktivnost ali ne. V Združenih državah Amerike so spremljali otroke in ugotovili, da je že pri enajstih letih mogoče razlikovati med tistimi, ki imajo radi telesno dejavnost, in tistimi, ki je nimajo radi oziroma so pri njej manj uspešni. Prav ti otroci kasneje pogosteje razvijejo debelost. Očitno je torej tudi telesna aktivnost deloma genetsko pogojena, kar je zelo zanimivo spoznanje. Genetika je zagotovo eden izmed pomembnih dejavnikov. Vendar stvari niso tako preproste. Na telesno težo vpliva ogromno dejavnikov. Pomembno vlogo imajo tudi stresno življenje in stresni hormoni. Ti vplivajo na to, da posegamo po visokokalorični hrani, pa tudi na to, da se maščoba kopiči predvsem okoli trebuha, kar dodatno spodbuja hormonske spremembe, povezane z debelostjo. Pomembno je tudi spanje.

Občutki, ki spremljajo proces

Ko se pacient znebi občutka krivde, se začne o tem lažje pogovarjati. Aktivneje sodeluje v celotnem procesu zdravljenja in spremljanja, ki seveda traja leta, pravijo strokovnjaki.

Diagnostika

Obseg pasu je pomemben pokazatelj, pravi Alenka Simonič.

Največ do 12 kilogramov

Tako o nihanju svoje teže pravi gostja, pevka Alenka Godec, ki se je spopadala predvsem s posledicami nosečniških kilogramov. "S tem se nisem zelo obremenjevala," priznava, a pravi, da se po izgubi kilogramov počuti bolje. Verjame pa v zmernost, ne v hitre rešitve.

Debelost ima mnogo vzrokov

Poudarja prof. dr. Mojca Jensterle Sever. Pri ženskah je pomemben dejavnik vprašanje hormonov.

Živimo v "debelilnem okolju"

Eden od pomembnih poudarkov Platforme. Gostje poudarjajo, da je okolje pomemben del pogovora o telesni teži. Danes živimo v okolju, kjer je hrana na dosegu roke - ali pa le telefonski klic stran.

Platforma odpira vprašanje, kako do zdrave telesne teže

Pozdravljamo vas iz ljubljanske Cukrarne.