Tretjina napotenih na zdraviliško zdravljenje ostane brez

Vprašanj o upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja je vedno več, izkušnje posameznikov z enako boleznijo pa so različne. Zato so na Zvezi potrošnikov Slovenije (ZPS) zbrali ključne poudarke iz zakonodaje, ki opredeljujejo to pravico. Po podatkih Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) so imenovani zdravniki v letu 2012 izdali 34.875 predlogov glede napotitve na zdraviliško zdravljenje. Odobrenih je bilo 24.352 predlogov, na podlagi pritožb pa je Zavod odobril še dodatnih 444 napotitev. Torej je zavod zdraviliško zdravljenje zavrnil kar tretjini prosilcev.

Pravica do zdraviliškega zdravljenja je opredeljena v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ). Prvi pogoj za uveljavljanje pravice je, da ima potrošnik sklenjeno obvezno zavarovanje, če ne želi doplačati do polne cene pa tudi dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Ključne pogoje in bolezenska stanja za pridobitev pravice do zdraviliškega zdravljenja oziroma omejitve najdete navedene v POZZ.

O napotitvi odloča komisija ZZZS

Zapomnite pa si, da ima oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, če imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija ZZZS odločita, da je zdravljenje utemeljeno in če se predpostavlja, da bo izpolnjen vsaj še en pogoj iz POZZ, in sicer, da bo zdravljenje prispevalo k bistvenemu izboljšanju zdravstvenega stanja za daljši čas, da bo povrnilo funkcionalne in delovne sposobnosti, da bo preprečilo napredovanje bolezni ali slabšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, ali da bo zmanjšalo pogostnost zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici.

Jasna pa so tudi pravila, v katerih primerih zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno in zato ga obvezno zavarovanje ne krije, četudi posameznik izpolnjuje druge pogoje. Sem sodijo hude duševne motnje ali motnje osebnosti, zaradi katerih zavarovana oseba ni sposobna sodelovati v postopku zdraviliškega zdravljenja, nalezljive bolezni (akutne in kronične v kužnem stanju), pogoste in močnejše krvavitve, rakaste novotvorbe, ki niso bile operativno odstranjene ali zaustavljene v rasti z obsevanjem ter nosečnost.

Izpolnjevati morate naslednje tri pogoje:

1. Imeti morate sklenjeno obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje.
2. Izpolnjevati morate enega od štirih pogojev, ki so podlaga za presojo upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja:
- zdravljenje bo pripomoglo k bistvenemu izboljšanju vašega zdravstvenega stanja za daljši čas
- zdravljenje bo povrnilo vaše funkcionalne in delovne sposobnosti
- zdravljenje bo za dalj časa preprečilo napredovanje vaše bolezni ali slabšanje vašega zdravstvenega stanja
- zdravljenje bo zmanjšalo pogostnost vaše zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici.
3. Imeti morate enega od bolezenskih stanj, ki so določena v POZZ:
standardni tip 1 – vnetne revmatske bolezni
standardni tip 2 – degenerativni zunajsklepni revmatizem
standardni tip 3 – stanje po poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu s funkcijsko prizadetostjo
standardni tip 4 – nevrološke bolezni, poškodbe in bolezni centralnega in perifernega živčnega sistema, tudi cerebrovaskularnimi inzult ter
živčno-mišične bolezni
standardni tip 5 – bolezni ter stanja po operacijah srca in ožilja;
standardni tip 6 – ginekološke bolezni;
standardni tip 7 – kožne bolezni
standardni tip 8 – gastroenterološke in endokrine bolezni, stanja po operacijah
standardni tip 9 – obolenja dihal.

Kako do napotnice ZZZS?

Predlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje lahko predlaga osebni zdravnik ali pa zdravnik v bolnišnici (pet dni pred koncem bolnišničnega zdravljenja). Zdravnik odda predlog za zdraviliško zdravljenje na posebnem obrazcu. Ne glede na to, ali predlog odda osebni zdravnik ali že zdravnik v bolnišnici, pa ga mora odobriti imenovani zdravnik ZZZS. Zdravljenje praviloma traja 14 dni (pri otrocih pa 21 dni). Na predlog zdravilišča ga je mogoče podaljšati do 28 dni, a o tem ponovno odloča imenovani zdravnik ZZZS. Ta zdravnik tudi odloči, v katerem od 17 slovenskih zdravilišč bodo pacienta zdravili. Ko gre pri zdraviliškem zdravljenju za nadaljevanje bolnišničnega, so stroški v višini 80 odstotkov poravnani iz obveznega zavarovanja, razen ko gre za poškodbe zunaj dela. Če pa zdraviliško zdravljenje ni nadaljevanje bolnišničnega, pa je iz obveznega zdravstvenega zavarovanja krito le v višini 10 odstotkov. Preostali del stroškov do polne vrednosti zdravljenja krije zavarovanec sam oz. zavarovalnica, če ima potrošnik sklenjeno prostovoljno dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

Pritožite se, če menite, da so vam kršene pravice

Če ste prepričani, da ste upravičeni do zdraviliškega zdravljenja, odgovor ZZZS pa je bil negativen, se lahko zoper odločbo imenovanega zdravnika ZZZS pritožite v petih delovnih dneh od dneva, ko ste prejeli odločbo. Pritožbo bo obravnavala zdravstvena komisija ZZZS. Komisija mora odločiti oz. izdati novo odločbo najpozneje v osmih dneh po prejemu pritožbe. Če pritožba ni bila uspešna, ste pa prepričani, da vam je kršena pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, lahko v 30 dneh po prejemu odločbe zdravstvene komisije ZZZS vložite tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani. Zveni mogoče zapleteno, čaka vas kup birokratskih postopkov, vendar pa izkušnje posameznikov kažejo, da se velja pritožiti.

Dva pacienta, enaka diagnoza, a le eden gre v zdravilišče

Tudi to se dogaja, opozarjajo na ZPS, na ZZZS pa pojasnjujejo, "da odločitev o tem, ali je oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, poteka individualno, in sicer po proučitvi zdravstvenega stanja zavarovane osebe (tudi njenih morebitnih drugih bolezni, na katere bi morda zdraviliško zdravljenje negativno vplivalo) in ob upoštevanju kriterijev, zapisanih v POZZ. Imenovani zdravniki ZZZS opravljajo svoje delo strokovno in skladno z medicinsko doktrino."

Ali se s krčenjem sredstev za zdravstvo zmanjšujejo tudi pravice do zdraviliškega zdravljenja? Na ZZZS to zanikajo. "Če upoštevamo dejstvo, da veliko imenovanih zdravnikov sploh ni zaposlenih na Zavodu, temveč opravljajo delo po pogodbi, je povezava med finančnim stanjem ZZZS ter odločitvami imenovanih zdravnikov še toliko manj verjetna."

Doplačila za zdravljenje po mnenju ZPS neupravičena

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v 110. členu določajo, da je standard nastanitve in prehrane pri zdraviliškem zdravljenju nastanitev v dvo- ali večposteljni sobi s prehrano, in sicer v višini cene za nemedicinski del oskrbnega dne, ki ga določi ZZZS. Zdravilišče je torej dolžno omogočiti zavarovani osebi standardno namestitev in prehrano. Če zdravilišče ne more ponuditi standardne namestitve, mora potrošnika - zavarovanca o tem vnaprej obvestiti in pridobiti njegovo soglasje za doplačilo, ki ga podpiše ob prihodu v zdravilišče.

Prednost pri standardni namestitvi imajo zavarovane osebe, ki so na zdraviliško zdravljenje premeščene iz bolnišnice. Nedopustno je, da zdravilišče obvesti potrošnika-zavarovanca o doplačilu šele ob prihodu v zdravilišče.

Na ZPS svetujejo, da v primeru, ko vas o doplačilu obvestijo šele ob prihodu v zdravilišče, soglasje za doplačilo podpišete, nanj pa hkrati napišete da se z doplačilom ne strinjate, vendar pa boste določeni znesek plačali, saj želite izkoristiti svojo pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zahtevajte tudi potrdilo o plačilu doplačila. Prav tako vam na ZPS svetujejo, da se pisno pritožite vodstvu zdravilišča ter ZZZS. Podoben postopek svetujejo tudi vsem tistim, ki so bili vnaprej obveščeni o doplačilu. V ZPS so namreč prepričani, da gre za neenako obravnavo potrošnikov, saj mora z naslova iste pravice nekdo storitev doplačati, drugi pa ne.